Toux = expiration brusque
précédée
et suivie d'une inspiration forcée
accompagnée d'un retentissement du son glottique.
Toux laryngée : origine laryngée ; pas
d'inspiration profonde préalable
MÉCANIQUE
fermeture de la glotte
hyperpression intra-thoracique
ouverture brutale de la glotte
armature bronchique, muscles abdominaux et diaphragme efficaces
RÉSULTATS
haut niveau de
volume pulmonaire : drainage des voies aériennes centrales bas niveau de
volume pulmonaire : drainage des voies aériennes plus périphériques
Réflexe de défense de l'arbre aérien
face à une agression interne
externe
atteintes médiastinales et pleurales
Mais elle peut être volontaire éducation
Toujours pathologique
Mode habituel de dissémination des maladies infectieuses
broncho-pulmonaires
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: le hemmage
(raclement de gorge)
Toux
Physio-pathologie
La
toux est, sans doute (Widdicombe JG, 2006), le produit de 2 réflexes le reflexe
de toux qui conduit à l'inhalation de l'air, augmentant la puissance de la phase
expulsive le reflexe
expiratoire qui se traduit par l'effort expiratoire forcé avec fermeture de la
glotte suivi de son ouverture et de la phase expulsive L'existence
d'un centre de la toux dans le système nerveux central n'a pas été
démontrée La toux trouve
ses origines dans les structures innervées par le vague (oreille externe,
bronches, œsophage, organes abdominaux) Le nombre des
récepteurs de la toux diminue au-delà des bronches lobaires ; bronchioles
et alvéoles ne semblent pas être à l'origine de toux Les
récepteurs proximaux
sont plutôt sensibles aux stimuli mécaniques distaux
sont plutôt sensibles aux stimuli chimiques Le seuil de la
toux est normal chez les sujets avec toux productive ; il est nettement abaissé
chez les sujets avec toux sèche ; chez les femmes non fumeuses que chez les
hommes non fumeurs (p < 0.01) (Fujimura M, 1990 et 2004 ; Kastelik JA, 2002),
ce résultat peut expliquer pourquoi on observe plus de toux induite par les IEC
chez les femmes que chez les hommes ; il est plus élevé chez les fumeurs (Millqvist E, 2001 ; Dicpniqaitis PV, 2003). Il existe 3 types de récepteurs les
récepteurs à l'irritation :
2 types :
"slowly adapting stretch receptors" : localisés dans les muscles
lisses des voies aériennes ; fibres myélinisées ; surtout dans la trachée et
les grosses bronches ; mécanorécepteurs répondant à la distension
"rapidly", "adapting stretch receptors" : naso-pharynx,
larynx, trachées, bronches ; petites fibres myélinisées ; répondant aux
stimuli mécaniques, chimiques et aux médiateurs inflammatoires les
récepteurs des fibres C bronchiques : extrémités nerveuses libres ; larynx,
trachée, bronches, poumon ; petites fibres non-myélinisées ; répondant aux
stimuli mécaniques et aux médiateurs inflammatoires ; outre leur action propre, leur
libération
de tachykinines peut stimuler les récepteurs à l'irritation et aggraver la toux Des études ont
montré l’existence d’une inflammation des voies aériennes chez les patients avec
toux chronique sèche (Sang, 2001) et suggéré que la toux pouvait être due à la
libération de médiateurs tussigènes (histamine, prostaglandines, leucotriènes)
et à l’activation de terminaisons nerveuses sensorielles afférentes (Birring,
2004).
Réf
: Birring SS,
Parker D, Brightling CE, Bradding P, Wardlaw AJ, Pavord ID. Induced
sputum inflammatory mediator concentration in chronic cough. AmJ
Respir Crit Care Med 2004;169:15-9 Choudry NB,
Fuller RW. Sensitivity of the cough reflex in patients with
chronic cough. Eur Respir J 1992;5:296-300 Dicpinigaitis PV,
Rauf K. The influence of gender on cough reflex sensitivity. Chest 1998;113:1319-21 Dicpinigaitis PV. Cough
reflex sensitivity in cigarette smokers. Chest 2003;123:685-8 Fujimura M,
Sakamoto S, Kamio Y, Matsuda T. Sex difference in the inhaled
tartaric acid cough threshold in non-atopic healthy subjects. Thorax 1990;45:633-4 Fujimura M,
Kasahara K, Kamio Y, Naruse M, Hashimoto T, Matsuda T. Female
gender as a determinant of cough threshold to inhaled capsaicin. Eur
Respir J 1996;9:1624-6 Kastelik JA,
Thompson RH, Aziz I, Ojoo JC, Redington AE, Morice AH. Sex-related
differences in cough reflex sensitivity in patients with chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:961-4 Millqvist E,
Bende M. Capsaicin cough sensitivity is decreased in
smokers. Respir Med 2001;95:19-21 Sang Yeub
Lee, Jae Youn Cho, Jae Jeong Shim, Han Kyeom Kim, Kyung Ho Kang, Se
Hwa Yoo, Kwang Ho In. Airway inflammation as an assessment of
chronic nonproductive cough. Chest 2001;120:1114-20
Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J
1995;8:1193-202
Widdicombe JG,
Fontana G. Cough: what's in a name? Eur Respir J 2006;28:10-5
Toux
Epidémiologie
Un des motifs les
plus fréquents de la consultation médicale l
La toux chronique détériore la qualité de vie dans
les domaines physique, psychologique et social (French CT, 1998 et 2004 ; Birring
SS, 2003 ; Ford AC, 2006).
La toux chronique touche plus de 10% de la population adulte jeune, 12% chez les
adultes entre 40 et 49 ans avec 7% de toux chroniques sévères (Ford AC,
2006).
La toux est un symptôme banal et méconnu, devant
lequel le malade a tendance à attendre et s'automédiquer avant de consulter.
La
consultation est plus précoce pour les enfants (Cornford CS, 1993).
Les femmes consultent plus que les hommes car elles sont plus gênées (incontinence...).
Lorsque le malade consulte
c'est qu'il pense qu'il y a quelque chose d'anormal et qu'il craint une maladie
grave (cancer, SIDA, tuberculose...).
Le coût économique est important et lié à : baisse de productivité au
travail ; absentéisme (personnel ou du fait d'un enfant tousseur) ; consultations ;
prescriptions.
Réf
: Birring SS,
Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MDL, Pavord ID. Development
of a symptom specific health status measure for patients with chronic
cough : Leicester cough questionnaire (LCQ) Thorax 2003;58:339-43 Cornford CS,
Morgan M, Ridsdale L. Why do mothers consult when their
children cough? Fam Pract 1993;10:193-6 French CT,
Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality
of life. Arch Intern Med 1998;158:1657-61 French CT,
Fletcher KE, Irwin RS. Gender differences in health-related
quality of life in patients complaining of chronic cough. Chest 2004;125:482-8
On considère une toux comme chronique
lorsqu'elle dure plus de 3 semaines ; mais beaucoup
de toux d'origine infectieuse peuvent durer plus longtemps
Il est donc préférable de considérer comme chronique une toux qui dure plus
de 8 semaines.
3- Réponse aux
bronchodilatateurs (voire corticoïdes)
Autres caractéristiques
utiles
a- Périodicité dans la
journée : matinale, diurne, nocturne
les malades toussent moins la nuit ; la toux du reflux s'améliore la nuit ; la
toux de l'asthme, des infections, de l'insuffisance cardiaque réveille le
patient dans la
semaine
(ex : lundi, reprise du travail : poste
professionnel ?) dans
l'année (toux de printemps : allergie
?)
b- Circonstances
déclenchantes
aucune
liées au malade
effort
manœuvres respiratoires forcées
rire
déglutition
après le repas (post-prandiale)
à la parole, rire, chant
)
( HRB ?
)
Fausses routes ?
Reflux gastro-oesophagien
(pas de fermeture du sphincter du bas œsophage)
liées à la position
couché/debout
penché en avant
liées à
l'environnement
professionnel
domestique
climatique/saisonnier
humidité
animal
aérosol, poussière
c- Horaire matinale diurne nocturne
d- Fréquence et rythme isolée moniliforme spasmodique “ la
secousse expiratoire se décompose en un certain nombre de saccades convulsives
qui se suivent avec une grande rapidité équivalant dans leur ensemble à une
expiration forcée ” Dictionnaire
encyclopédique des sciences médicales. Directeurs : Dechambre A.,
Lereboullet L. Eds Masson, Asselin et Houzeau, 1887
(ex : coqueluche : 10 à 20 secousses
respiratoires, arrêt en fin d'expiration, puis reprise inspiratoire ample avec
un
bruit évoquant
le "chant du coq" ; la quinte va jusqu'à 5 mouvements de toux et
l'émission d'un crachat clair et visqueux) quinteuse
(5 mouvements de toux) coqueluchoïde
: plusieurs quintes séparées par une inspiration prolongée plus ou moins
sifflante évoquant la toux de la coqueluche
e- Timbre et tonalité rauque aboyante
(croup) bitonale éteinte
: toux sans bruit perceptible
Réf
: Mello
CJ. Predictive values of the character, timing, and complications of
chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996;156:997-1003
Complications Manifestations
générales : insomnie ; asthénie ; anorexie ; dépression ; gêne
pour l'entourage ORL : Irritation,
traumatisme laryngé : modifications de la voix Spasme
laryngé : brutal, à la suite de quintes de toux (dyspnée inspiratoire, puis
apnée, puis reprise) Pulmonaire
: œdème interstitiel ; rupture
alvéolaire : pneumomédiastin, pneumothorax Cardio-vasculaire
: A-coups
hypertensifs ; bradycardie ; ruptures de vaisseaux sous-conjonctivaux, nez Digestif
: vomissements Fracture
costale (ostéoporose) : arcs moyens
Réf
: De
Maeseneer M. Rib fractures induced by coughing: an unusual cause
of acute chest pain. Am J Emerg Med 2000;18:194-7 Khosla
S, Melton LJ, Wermers RA, Crowson CS, O’Fallon WM, Riggs Bl. Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based
study. J Bone Miner Res 1999;14:1700-7
Hernie
abdominale ou inguinale Rupture
diaphragmatique
Réf
: George
L et al. Diaphragmatic rupture: A complication of violent cough. Chest 2000;117:1200-1
Réf
: Minaire
P et al. The prevalence of female urinary incontinence in general practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1992;21:731-8 Buzelin
JM. Treatment of stress urinary incontinence in women. Presse
Med 1995;24:1499-500
anale
Réf
: Meagher
AP et al. The cough response of the anal sphincter. Int J
Colorectal Dis 1993;8:217-9
Hématome de
paroi (anticoagulants) Neurologiques
: syncopes (vertiges, éblouissements,
obnubilation : ictus
laryngé) : au cours des paroxysmes de toux chez des hommes d'âge moyen
atteints de BPCO ; hypoperfusion cérébrale avec hypoxie accompagnée d'une
baisse du débit cardiaque et d'une augmentation de la pression du LCR.
Toux provoquée
Tout examen physique du thorax doit
inclure une auscultation d'un mouvement de toux provoqué.
Maladies digestives reflux
gastro-oesophagien (acide et non-acide) ; il peut être à l'origine de
différents types de toux : toux post-prandiale
(dans les 10 min suivant la prise
alimentaire pour les reflux non-acides -libération de l'air dégluti pendant le
repas- entre 30 min et 1h pour les reflux acides), toux à la parole, toux pendant
le repas (en touchant le pharynx, le bol alimentaire provoque l'ouverture du
sphincter inferieur de l'œsophage -chocolat, alcool- ; certaines "allergies alimentaires" sont sans doute liées à ce mécanisme), variation diurne
de la toux (aggravée au coucher, reprenant au lever), reflux extra-œsophagien
(micro-aspirations touchant les cordes vocales souvent accompagnées d'un goût
métallique et de dysphonie), troubles du péristaltisme oesophagien syndrome
de l'intestin irritable rectocolite
hémorragique (maladie de Crohn)
Réf
: Ford
AC, Forman D, Moayyedi P, Morice AH. Cough in the community: a cross
sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax 2006;61:975-9
Divers hypersensibilité
du reflexe de toux : changement de température ; odeurs ; aérosols ; exercice toux
idiopathique : toux sèche, ancienne ; femme d'âge moyen ; hypothyroïdie
auto-immune fréquente ; inflammation lymphocytaire des voies aériennes ;
mastocytes au LBA dyskinésie
laryngée amylose
trachéo-bronchique trachéo-bronchomégalie
(syndrome de Mounier-Khun) trachéobronchopathie
ostéoplasique médicaments
: IEC, antagonistes de l'angiotensine
II (sartans), à un moindre degré les b-bloquants
Réf
: Visser
LE, Stricker BH, van der Velden J, Paes AH, Bakker A. Angiotensin
converting enzyme inhibitor associated cough: a population-based
case-control study. J Clin Epidemiol 1995;48:851-7 Auliac
JB, Bota S, Nouvet G. Causes méconnues de toux chronique. Rev
Mal Respir 2002;19:207-16
Facteurs psychologiques et toux Toux psychogène Co-morbidités
psychologiques
Réf
: McGarvey LP, Carton C, Gamble L, Heaney LG, Shepherd R, Ennis M, Macmahon J. Prevalence
of psychomorbidity among patients with chronic cough. Cough 2006;2:4 Riegel B. Psychogenic cough treated with biofeedback and psychotherapy. A
review and case report. Am J Phys Med Rehabil 1995;74:155-8
Examen clinique
centré sur les sites innervés par le X
Examens complémentaires
radiographie thoracique
exploration fonctionnelle respiratoire avec tests bronchomoteurs
endoscopie bronchique
TDM thoracique
liés aux étiologies potentielles
Au total
Maladies sérieuses pouvant se présenter comme une toux isolée cancer infections
(tuberculose) corps
étranger allergie maladies
interstitielles pulmonaires
Symptômes associés à une toux aiguë devant conduire à
la prescription d'une radiographie thoracique hémoptysie dyspnée fièvre douleur
thoracique amaigrissement
Causes des toux aiguës avec radiographie thoracique
normale infections
virales infections
bactériennes corps
étranger inhalation
de toxiques
Réf
: Fitzpatrick
TM. Chronic cough - Sometimes you have to look at a tree to see the
forest. Chest 1991;100:1180
+ contexte psychologique
Larynx
irritable
Réf
: Morrison
M, Rammage L, Emami AJ. The irritable larynx syndrome. J Voice 1999;13:447-55
Toux
Regroupements syndromiques
Toux grasse
A- Appareil pleuro-pulmonaire
toux grasse
1/ précoce dans la vie + infections pulmonaires à répétition
enfant ± trouble nutritionnel ± retard de croissance MUCOVISCIDOSE
2/ adulte + antécédent d'infection broncho-pulmonaire sévère de l'enfance DILATATION
DES BRONCHES (Mucoviscidose possible)
+
expectoration colorée (foncée, brunâtre, ou muco-purulente)
SINUSITE
chronique, chez un enfant qui
respire bouche ouverte
+ écoulements muco-purulents
pharyngés
VÉGÉTATIONS
ADENOIDES
Toux
Regroupements syndromiques
Toux quinteuse
A- Appareil pleuro-pulmonaire
toux quinteuse + contexte infectieux chez un
enfant COQUELUCHE
toux quinteuse + perte de
connaissance brève + homme de plus de 40 ans, pléthorique, tousseur et cracheur
chronique ICTUS LARYNGÉ
toux quinteuse rauque,
aboyante, persistante, fatigante, + tabac CANCER BRONCHIQUE
toux quinteuse violente,
expulsive + accès de suffocation + tirage + cornage, puis sédation CORPS ÉTRANGER INHALE
aux tentatives d'alimentation
à la déglutition FAUSSES
ROUTES ALIMENTAIRES
après la déglutition FISTULE TRACHEO-BRONCHIQUE
B- Appareil digestif toux quinteuse, quelquefois productrice, nocturne, de décubitus (ou penché en avant), REFLUX GASTRO-EOSOPHAGIEN, HERNIE HIATALE
2 mécanismes micro-aspirations
: pyrosis ; régurgitation ; goût
amer dans la bouche ; odynophagie ; dyspepsie ; symptômes ORL (dysphonie,
douleur dans la gorge) réflexe vagal
issu de la stimulation acide du bas oesophage : souvent aucun symptôme
d'accompagnement.
Diagnostic endoscopie :
oesophagite érosive pH-métrie test
médicamenteux : inhibiteur de la pompe à proton pendant 2-3 mois
Traitement : celui du RGO
Réf
: Ruth
M. The prevalence of symptoms suggestive of esophageal reflux. Scand
J Gastroenterol 1991;26:73-81 Fontana
GA, Pistolesi M. Cough 3: Chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax
2003;58:1092-5
C- Médicaments toux quinteuse, sèche, ± nocturne, ± dysphonie, + HTA traitée Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion
sans doute par blocage de la destruction des tachykinines ou de la bradykinine
endogène
Réf
: Riegel
B, Warmoth JE, Middaugh SJ, Kee WG, Nicholson LC, Melton DM, Parikh DK,
Rosenberg JC. Psychogenic cough treated with biofeedback and
psychotherapy. A review and case report. Am J Phys Med Rehabil 1995;74:155-8
Toux
Démarche diagnostique générale
en fonction du contexte
La démarche diagnostique doit
débuter par un interrogatoire attentif
portant sur les antécédents un examen clinique complet
3 SITUATIONS
I - Toux dans un contexte clinique évocateur radiographie
pulmonaire, le diagnostic sera celui du contexte
clinique et radiologique
II - Toux avec image radiographique
évocatrice
le diagnostic sera celui de l'anomalie
radiographique
III - Toux isolée
le diagnostic dépendra de l'interrogatoire
description
de la toux
des signes d'accompagnement
+ examen clinique
+ examens complémentaires orientés Si aucun diagnostic n'est porté une surveillance attentive s'impose
En conclusion :
1/
TOUX PRODUCTIVE
RESPECTER
2/
TOUX QUI DURE
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
3/
TOUX SUSPECTE
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Toux Démarche diagnostique générale
en fonction de l'âge
I - ADULTE
Toux aiguë
contexte infectieux banal,
sans autre symptôme,
qui régresse rapidement
INFECTION RESPIRATOIRE BASSE
SI doute radiographie pulmonaire
Toux subaiguë ou chroniqueinventorier et surveiller
Contre-indication relative chez la
femme enceinte ou qui allaite. Si nécessaire
dextrométorphane. Près du terme : abstention thérapeutique pour éviter un syndrome de sevrage
ou des pauses respiratoires et hypotonie chez le nourrisson.
opiacés : anti-tussifs les
plus actifs ; codeine
effet
addictif de ces narcotiques ; utiles pour traiter les toux sévères des
maladies terminales (cancer bronchique)
anti-tussifs
non opiacés : dextrométhorphane ; pas de propriété analgésiques ou
sédatives ; supprime la toux aiguë selon une courbe dose-réponse
Locaux
Nébulisations de lidocaïne (anesthésie oro-pharyngée
: augmentation du risque de fausses routes) ou de morphine
Menthol
: moins efficace que la lignocaïne mais pas d'anesthésie oro-pharyngée
Réf
:
Irwin
RS, Madison JM. The persistently troublesome cough. Am J Respir
Crit Care Med 2002;165:1469-74 Schroeder K,
Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter
cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised
controlled trials. Arch Dis Child 2002;86:170-5 Schroeder K,
Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of
over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002;324:329-31 Trochtenberg S.
Nebulized lidocaine in the treatment of refractory cough. Chest 1994;105:592-3
Expectorants
Pas de démonstration formelle de leur efficacité
Réf
: Irwin
RS et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom
- A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114
(supp):133S-180S Irwin
RS. Appropriate use of antitussives and protussives. A practical
review. Drugs 1993;46:80-91 McGarvey
LP et al. Evaluation and outcome of patients with chronic
non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53:738-43
b2-agonistes
Pas de démonstration de l'efficacité chez l'enfant comme chez l'adulte, en
aigu comme en routine, hors maladie respiratoire sous-jacente (Smucny, 2001
et 2006)
Effet discuté dans le modèle "toux équivalent d'asthme" ou
"cough variant asthma (Tomerak, 2005)
Réf
: Smucny
JJ, Flynn CA, Becker LA, Glazier RH. Are beta2-agonists effective
treatment for acute bronchitis or acute cough in patients without
underlying pulmonary disease? A systematic review. J Fam Pract 2001;50:945-51 Smucny J, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane
Database Syst Rev 2006;4:CD001726 Tomerak
A, Vyas H, Lakenpaul M, McGlashan J, McKean M. Inhaled
beta2-agonists for treating non-specific chronic cough in children. Cochrane
Database Syst Rev 2005;3:CD005373
Méthylxanthines
Pas d'essai publié sur leur efficacité chez l'enfant atteint de toux aspécifique
chronique (Chang, 2005)
Réf
: Chang
A, Halstead R, Petsky H. Methylxanthines for prolonged non-specific
cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005310
Corticoïdes
Systémiques en test, inhalés au long cours, efficaces dans : asthme "toux équivalent
d'asthme" bronchite à éosinophiles
(éosinophiles dans l'expectoration mais pas d'hyper-réactivité
bronchique) toux atopique
(toux sèche résistant aux bronchodilatateurs ; pas de variabilité des
débits
bronchiques ou d'hyper-réactivité ; un marqueur d'atopie
ou plus : éosinophilie sanguine ou dans l'expectoration, IgE totales ou
spécifiques
élevées, test cutané positif) (Fujimura, 2003).
Réf : Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with
cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax 2003;58:14-8
Antileucotriènes
Peut être actifs sur la toux asthmatique mais sans doute par action sur la
rhinite
Aspirine
L'aspirine à la dose de 500mg/j réduit la toux induite par les IEC
(Fisman EZ, 2002)
Réf
: Fisman
EZ, Grossman E, Motro M, Tenenbaum A. Clinical evidence of
dose-dependent interaction between aspirin and angiotensin-converting
enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16:379-83
Anti-dépresseurs
tricycliques
Pourraient être actifs.
Réf
: Bastian
RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Sensory neuropathic cough: a common and
treatable cause of chronic cough. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:17-21
Agonistes
du récepteur GABAB (gamma amino butyrique) : baclofène
Anesthésiques
locaux
effet passager et risque de fausses routes
Si
le premier bilan étiologique est resté négatif, reprendre
le bilan étiologique à l'apparition de nouveaux symptômes ou, de
façon systématique, après quelques semaines ou mois.
Traitements
en développement
Agents
agissant sur les récepteurs de la protéine G
nouveaux
opioïdes
antagonistes
des récepteurs de la neurokinine
antagonistes
des récepteurs de la bradykinine
Agonistes des récepteurs cannabinoïdes CB2
Inhibiteurs
de la synthèse/action des prostaglandines
Modulateurs
des canaux ioniques
récepteurs
activés par les stimuli thermiques
ouvreurs
des canaux potassiques
canaux
chlore
Réf
: Belvisi
MG, Geppetti P. Cough 7: Current and future drugs for the treatment of
chronic cough. Thorax 2004;59:438-40 Morice
AH, McGarvey L, Pavord I on behalf of the British Thoracic Society Cough
Guideline Group. Recommandations for the management of cough in
adults. Thorax 2006;61:supp 1 Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults
in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001831
La 
Toux laryngée : origine laryngée ; pas
d'inspiration profonde préalable
armature bronchique, muscles abdominaux et diaphragme efficaces 
La
toux est, sans doute (Widdicombe JG, 2006), le produit de 2 réflexes
le reflexe
de toux qui conduit à l'inhalation de l'air, augmentant la puissance de la phase
expulsive
endoscopie bronchique 
