Radiologie thoracique (séméiologie) - Respir.com - Documentation sur la radiologie thoracique

ACTUS

Cancer bronchique non à petites cellules - stade IIIA-N2 - Le point sur le traitement en 2007, Dr. JM. Vernejoux, Service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux.
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REMERCIEMENTS - Collaborateurs de respir

Nos remercions pour leur récente contribution : Pr. F. Laurent (Imagerie Thoracique) ; Dr. F. Barlesi et Dr. L. Greillier (Biothérapies) ; Pr. JC. Dalphin (Pneumopathies d'hypersensibilité) ; Dr. M. Fayon (Bronchiolites) ; Pr. B. Melloni (Pleurésies) ; Pr. JC. Meurice (SAOS).

Radiologie thoracique Séméiologie
Créé le 02/11/1999	Auteurs : F. Laurent, V. Latrabe	(Mis à jour le 03/05/2007)

Sommaire
- Radiologie thoracique - formation de l'image radiologique
- Radiologie thoracique - plan de lecture d'un cliché pulmonaire
- Radiologie thoracique - le thorax normal
- Radiologie thoracique - les grands syndromes radiologiques



I- FORMATION DE L'IMAGE RADIOLOGIQUE

1 - Constituants de l'image radiologique
Les structures radiographiées sont de quatre ordres, fonction de leur densité, c'est à dire de leur coefficient d'absorption des rayons X :
	l'air contenu dans l'arbre aérien, la trachée, les bronches, les alvéoles ;
	l'eau représente le composant essentiel du sang et des muscles. Elle constitue également une part importante des opacités parenchymateuses pulmonaires et pleurales, qui se traduisent par des opacités de densité hydrique ;
	la graisse n'occupe pas une place importante dans l'image thoracique. Elle est de densité beaucoup plus faible que l'eau mais plus élevée que l'air ;
	le calcium se trouve normalement dans le squelette et les cartilages chondro-sternaux. Les calcifications extra-squelettiques sont toujours pathologiques. Elles peuvent avoir 3 origines :
		les nécroses tissulaires,
		les hémorragies non résorbées,
		les dystrophies ostéogéniques ou métaboliques.

2 - L'image radiologique pulmonaire est constituée de la superposition :
	des plans superficiels formés par les parois doublées des feuillets pleuraux ;
	des poumons, espaces aériens périphériques, bronches, vaisseaux ;
	du médiastin dans la partie centrale.

3 - Opacités, hyperclartés et images mixtes
En cas de phénomène pathologique, quel qu'il soit, deux processus peuvent être observés :
	augmentation de l'absorption des rayons X entraînant la formation des opacités (sérosité, pus, sang, cellules malignes ou bénignes) (figure 1)
	diminution d'absorption des rayons X : c'est la formation des hyperclartés par diminution des éléments opaques normaux (vaisseaux et parois) (figure 2)

Les opacités apparaissent comme des zones claires, les clartés comme des zones foncées, plus ou moins noires. Parfois, l'image comporte à la fois opacité et hyperclarté.

4 - Définitions
4.1 - Distinction entre bord et ligne
Un bord est constitué par une seule interface, par exemple air-eau (bord du coeur). Une ligne est constituée par une opacité linéaire déterminant deux interfaces : air-eau et eau-air (exemple : image d'une scissure normale) (figures 3-4).

4.2 - Le signe de la silhouette
Lorsque deux opacités de même densité sont au contact l'une de l'autre et que le rayon est tangent à leur interface, leurs silhouettes respectives disparaissent au niveau de leur contact (figure 5).

II - PLAN DE LECTURE D'UN CLICHE PULMONAIRE

Il comporte deux temps.

1 - le premier, essentiel, comporte 4 points
Vérifier l'identification
Recherche des critères de qualité
	Cliché de face
		le cliché est-il de face stricte ? (figure 6)
		le cliché est-il en inspiration profonde ? huit arcs costaux antérieurs visibles
		le cliché est-il pris en apnée ?
		le cliché est-il correctement exposé ?
	Cliché de profil
		le cliché est-il de profil strict ?
Connaissance de la position du patient
Circonstances cliniques justifiant le cliché


2 - Le deuxième temps comprend plusieurs points dont l'ordre peut varier.
Analyse du "contenant"
	rachis et squelette
	les parties molles : parois, glandes mammaires, creux axillaires, cou, diaphragme, abdomen sous-diaphragmatique
Analyse du "contenu"
	les poumons : vaisseaux, bronches, anomalies de densité
	la plèvre : repérage des scissures, analyse des culs-de-sac pleuraux
	le médiastin : trachée, silhouette cardio-aortique, les hiles, les lignes médiastinales


III - LE THORAX NORMAL

	Les incidences réalisées en routine sont :
		la face stricte en postéro-antérieur position debout et inspiration profonde
		le profil gauche
	Les poumons apparaissent comme des plages claires parcourues par les opacités des vaisseaux pulmonaires (figure 7)
	Le médiastin apparaît comme une opacité centrale dont les lignes permettent l'identification des structures anatomiques qui forment ses contours (figures 8-9).

IV- LES GRANDS SYNDROMES RADIOLOGIQUES

A- Le syndrome pariétal

Ensemble des signes traduisant une lésion de paroi, c'est à dire :
	des parties molles
	des structures osseuses

	Lésions des parties molles
		Opacité localisée
Tonalité hydrique, homogène dont les limites sont très variables en fonction de sa position dans le thorax (figure 10)
			vue de face :
			bords nets
			bords flous
			bords nets d'un côté, flous de l'autre
			vue tangentielle
			opacité périphérique à contours nets se projetant
			à l'extérieur du thorax
			à l'intérieur du thorax
			refoule le poumon avec raccordement en pente douce à la paroi. Exceptionnellement, le signe du liseré pleural (ligne claire de la graisse extra-pleurale) permet de différencier une opacité pariétale d'une opacité pleurale (figure 11)
	Lésions osseuses
		lytiques : l'identification d'une lyse osseuse est l'élément majeur dans la reconnaissance de la nature pariétale d'une opacité mais il est inconstant
		productives (cal osseux, exostose)
		hyperclartés par diminution d'épaisseur pariétale
			congénitales
			acquises (mammectomie)
		Calcifications des parties molles
		ganglions calcifiés du creux axillaire par exemple ...

B- Le syndrome pleural

	Épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale (figure 12)
Accumulation du liquide dans la zone la plus déclive
		Face : opacité homogène, limite supérieure à concavité supérieure
		Profil : limite supérieure également courbe, également souvent floue
Si épanchement très abondant : recouvre tout l'hémithorax
Si épanchement peu abondant : comblement du cul-de-sac postérieur cliché en décubitus latéral
Cas particulier : épanchement sous-pulmonaire (figure 13)
Si l'élasticité du poumon est diminuée, le poumon ne se rétracte pas ; le liquide se collecte alors entre le poumon et la coupole.

	Épanchement pleural liquidien localisé ou tumeur pleurale
		Face : opacité présentant les mêmes caractères qu'une lésion pariétale
		En vue tangentielle : opacité collée contre la paroi avec laquelle elle se raccorde en pente douce. L'image est identique à celle du syndrome pariétal, sans signe du liseré pleural et sans signe osseux.

	Cas particulier : épanchement scissural ou interlobaire (figure14)
		Face : opacité à bords flous, "suspendue" dans un champ pulmonaire ou opacité en navette
		Profil : aspect caractéristique en "citron"

	Cas particulier : épanchement enkysté dans la plèvre médiastine et paracardiaque

	Diagnostic difficile car :
		efface le bord du coeur
		ne varie pas avec la position du sujet

	Épanchement pleural gazeux : Pneumothorax (figure 15)
		La perforation pariétale ou pulmonaire entraîne l'irruption de gaz dans la plèvre où règne normalement une pression négative Rétraction du poumon au hile
		Hyperclarté périphérique surtout visible au sommet sur une radio en orthostatisme
		Visibilité de la plèvre viscérale : liseré dense entourant le poumon collabé
		Disparition des vaisseaux au-delà de la plèvre viscérale
	Cliché en expiration pour mieux voir les petits pneumothorax

Cas particulier : Pneumothorax compressif
		Déplacement médiastinal du côté opposé
		Abaissement du diaphragme
		Réduction importante de la taille du poumon, collabé au hile

Cas particulier : Pneumothorax localisé
S'il existe des symphyses pleurales Cliché en expiration pour faciliter sa détection

		Hydropneumothorax (figure 16)
		Debout ou décubitus latéral
		Opacité hydrique à niveau horizontal surmontée d'une clarté gazeuse

	Calcifications pleurales (figure 17)
		Nécrose ou hémorragie
		Opacités de densité calcique
		irrégulières
		hétérogènes
		soit verticales le long des parois et de la plèvre médiastine, soit arciformes longeant les coupoles.

C- Le syndrome alvéolaire

Signes traduisant la présence de liquide ou de cellules anormales (oedème, sang, pus) dans les alvéoles entraînant un comblement alvéolaire. Ils ne sont jamais tous présents. Ce sont des opacités de densité hydrique à bords flous confluentes, systématisées ou non systematisées, avec présence d'un bronchogramme et/ou d'un alvéologramme aérien (figure 18), et d'évolution rapide. Une répartition bilatérale péri-hilaire en ailes de papillon (figure 19) et des nodules à limites floues (micronodules acinaires) sont des aspects particuliers (figure 20).

D- Le syndrome interstitiel

L'nterstitium normal est invisible radiologiquement. Une lésion interstitielle pure n'est visible que si les alvéoles qui l'entourent restent aérées.
Ce sont des opacités à limites nettes :
	non confluentes
	non systématisées
	sans bronchogramme aérien
	de topographie ni vasculaire, ni bronchique
	à évolution relativement lente le plus souvent

	Opacités linéaires réticulaires ou trabéculaires (figure 21)
	Septa interlobulaires épaissis par du liquide ou des cellules
	Lignes de Kerley de 4 types A/B/C/D

	Opacités micronodulaires (miliaires) (radiographie ; scanner)
	De contours nets, de 1 à 7 mm de diamètre

	Opacités nodulaires ou macronodulaires
	De 7 mm à 3 cm
	prédominant aux bases
	traduisant une dissémination par voie hématogène

	Opacités en nid d'abeille (rayons de miel) (scanner)
	Images linéaires en réseau traduisant le plus souvent une fibrose pulmonaire irréversible

	Opacités hilifuges péri-bronchovasculaires
	Traduisent une atteinte des lymphatiques et de l'interstitium péri-bronchovasculaire


E- Le syndrome vasculaire

Signes traduisant une variation pathologique du calibre, du nombre ou de la situation des vaisseaux pulmonaires.

	Augmentation localisée de calibre
	Par augmentation du débit ou de la pression

	Augmentation généralisée de calibre
		par hyper débit artériel pulmonaire (= Hyper vascularisation active)
		Augmentation de calibre des vaisseaux centraux et périphériques sommets et bases

		par hyper pression veineuse pulmonaire (= Hyper vascularisation passive)
		Redistribution vasculaire vers les sommets

	Diminution de calibre
Hyperclarté pulmonaire
		par hypovascularisation :
		congénitale : atrésie bronchique (hypoperfusion réflexe à l'hypoventilation)
		secondaire : embolie
		par réduction du lit capillaire ou destruction par hyperpression alvéolaire (destruction parenchymateuse de l'emphysème)
		secondaire à une augmentation de la pression intrapleurale (pneumothorax)

	Augmentation de calibre des vaisseaux centraux
	avec diminution de calibre des vaisseaux périphériques
	hypertension artérielle pulmonaire : shunt gauche-droit vieilli

F- Le syndrome parenchymateux

	Les opacité nodulaires
Diagnostic du siège intrapulmonaire d'une opacité :
l'image est entourée par du parenchyme
son raccordement éventuel à la paroi se fait à angles aigus.
		Opacités arrondies solitaires (figure 22)
			Taille
			> 3 cm : masse (très souvent maligne)
			< 3 cm : nodule
			Contour
			flou, irrégulier, spiculé : souvent lésion maligne (radiographie)
			bien limitée, arrondie : bénin ou malin
			Contenu
			Calcification
			Anomalies périphériques
			Des vaisseaux convergeant vers l'opacité évoquent une anomalie vasculaire.
		Opacités arrondies multiples (figure 23)

		Opacités avec cavités
		La présence d'une clarté au sein d'une opacité indique le plus souvent une communication avec l'arbre bronchique. On parle de cavité lorsque la clarté est de taille réduite par rapport à l'opacité et d'hyperclarté cerclée lorsqu'elle représente la plus grande surface de la zone pathologique. Les hyperclartés cerclées sont bien limitées, cernées d'un fin liseré totalement avasculaire, entourées de parenchyme sain et peuvent contenir un niveau liquide ou une image en grelot.


	Les Hyperclartés localisées et diffuses (figure 24)
Diagnostic du siège intrapulmonaire d'une hyperclarté : il existe une réduction du calibre et des vaisseaux pulmonaires
		Hyperclartés cerclées
		Hyperclartés diffuses ou localisées
			hyperclartés diffuses
			Le diagnostic repose sur l'association de :
			signes de distension pulmonaire (augmentation du volume pulmonaire : aplatissement des coupoles, hauteur du poumon droit > 29,9 cm sur le cliché de face), augmentation des espaces clairs, rétrosternal et rétrocardiaque
			signes de raréfaction vasculaire (diminution de calibre des vaisseaux périphériques).
			hyperclartés localisées à un lobe ou à un poumon
			Les clichés en inspiration et expiration forcée permettent de différencier :
			les hyperclartés avec piégeage de l'air (diminution de volume du poumon sain alors que le poumon pathologique reste hyperclair en expiration) sténose bronchique distale ou proximale
			les hyperclartés sans piégeage de l'air (diminution de volume du poumon sain et du poumon pathologique en expiration)
				hyper-aération compensatrice d'une résection pulmonaire ou d'une atélectasie
				diminution de la vascularisation par compression de l'artère pulmonaire

G- Le syndrome bronchique

	Épaississement de la paroi peut correspondre à :
	un épaississement muqueux
	un oedème interstitiel péri-bronchique
En incidence axiale image en cocarde
Si la bronche est perpendiculaire au rayon opacités linéaires qui bifurquent en Y

	Dilatation de la lumière
		Bronches dilatées pleines : opacités linéaires épaisses, à bords parfois irréguliers ou opacités sacciformes
		Bronches dilatées vides : hyperclartés linéaires bordées, dont les limites sont irrégulières parfois ovalaires ou sacciformes (figure 25).

	Obstruction de la lumière
Par un processus extrinsèque comprimant la bronche ou intrinsèque obstruant la lumière (pariétal ou purement endoluminal)
		Obstruction complète = collapsus non aéré ou atélectasie (figure 26)
			signe direct : opacité
			signes indirects : signes de rétraction (hile, scissures, diaphragme)
		Obstruction incomplète = emphysème obstructif (figure 27)
		Cliché en expiration
			signes indirects : augmentation du volume du territoire atteint avec distension

	Atélectasies planes
Opacités en bandes souvent d'orientation horizontale et situées au-dessus des coupoles diaphragmatiques, siègent dans des sous-segments pulmonaires mal ventilés.

	Atélectasies rondes

H- Le syndrome médiastinal

	Opacités médiastinales
De face une lésion médiastinale est une opacité de densité hydrique
à limites externes nettes et continues
à limites internes noyées dans le médiastin
se raccordant en pente douce avec le médiastin
le centre de l'opacité (estimé) se projette dans le médiastin (figure 28)

		Localisation d'une opacité médiastinale
L'incidence de profil permet de situer la lésion dans le médiastin antérieur, moyen ou postérieur (figure 9)
			On précise la situation par la recherche d'une déformation, d'un déplacement ou d'un effacement d'une ligne médiastinale
			Quelques signes essentiels aident à situer une opacité médiastinale
			signe de la silhouette (figure 5)
			signe cervicothoracique (figure 29)
			signe de la convergence du hile (figure 30)
			signe du recouvrement du hile (figure 31)
			signe de l'iceberg (figure 32)
			les ganglions hypertrophiés (figure 33)


	Hyperclartés médiastinales
		Peumomédiastin (figure 34) : Hyperclarté soulignant les contours du médiastin

		Pneumopéricarde (figure 35) : Hyperclarté soulignant les contours du coeur


	Images mixtes
Un niveau hydroaérique médiastinal évoque deux diagnostics :
		Méga-oesophage (figure 36)
			refoulement de la ligne para-oesophagienne droite
			parfois niveau hydro-aérique et disparition de la poche à air gastrique

		Hernie hiatale (figure 37)
			image hydro-aérique rétrocardiaque
			variable dans le temps
			profil Diagnostic


	Les calcifications médiastinales
		Adénomégalies
			calcifications granuleuses, irrégulières, groupées en amas
			adénopathies tuberculeuses
			lymphomes traités
			calcifications arciformes, fines, en coquille d'oeuf
			pneumoconiose (silicose)

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