Le tabagisme est la première cause
de mortalité évitable.
Il augmente dans les pays en développement.
Il
diminue dans les pays développés (de 24.1 à 20.6 % aux EU entre 1998 et 2008) avec peut être un ralentissement récente de la baisse.
Cette baisse n'est pas égale entre toutes les catégories de la population ; elle est plus faible chez les sujets adultes avec un bas niveau d'éducation ; cette différence peut être liée à une mauvaise compréhension des risques liés au tabagisme ou à une faible réceptivité aux messages de santé.
L'augmentation du nombre et de la disponibilité des médicamnets de la
dépendance et du sevrage tabagique augmente le nombre des fumeurs qui
peuvent être traités.
Certains médicaments n'agissent pas directement sur le sevrage mais
peuvent traiter des symptômes annexes et, ainsi, faciliter le sevrage
; c'est particulièrement vrai des co-morbidités psychiatriques souvent
associées au tabagisme.
|
|
|
|
Le
tabagisme est lié au développement d'une double
dépendance : |
|
 |
pharmacologique,
que l'on rapporte à la nicotine ;
elle représente 20 % de la dépendance tabagique ; elle
se traduit par le besoin de tabac |
|
|
non
pharmacologique ; elle représente 80 % de la dépendance tabagique
; elle se traduit par le désir de fumer (Rose, 2000) |
|
|
Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. |
|
39 % des fumeurs ont essayé d'arrêter ; 1/3 envisage de le faire à court terme. |
|
le sevrage tabagique est très lié au contexte socio-économique ; il est
surtout observé dans les classes sociales les plus aisées (Escobedo,
1996). |
|
Réf :
 CDC. Cigarette smoking among adults and trends in smoking cessation United States, 2008. JAMA 2009;302:2651-6
Escobedo
LG, Peddicord JP. Smoking prevalence in US birth cohorts: the
influence of gender and education. Am J Public Health 1996;86:231-6 |
|
|
| Objectifs
du sevrage tabagique |
|
|
réduire les risques sur la santé |
|
|
si la
maladie est présente : améliorer le pronostic, l'effet des médicaments, la
qualité de vie |
| |
|
| Sevrage
tabagique : méthodes |
| |
|
Dans tous les
cas : |
|
|
inscrire le tabagisme dans les
signes vitaux
: c'est le rôle critique du soignant que d'initier
la discussion |
|
|
|
Avant d'entamer un sevrage tabagique, il faut : |
|
|
recueillir l'histoire du tabagisme |
|
|
évaluer
la motivation |
|
|
classer le fumeur dans un des
stades de préparation à l'arrêt |
|
|
sensibiliser le fumeur
:
conseil
minimal avec 2 questions : fumez vous ? si oui, souhaitez vous
arrêter de fumer ?
intervention
brève : conseil minimal + information sur le sevrage tabagique
 Le simple fait de
sensibiliser les fumeurs aux problèmes du tabac provoque
environ 2 % de baisse du tabagisme dans la population sensibilisée.
Le statut fumeur
du médecin généraliste ne semble pas affecter ses
résultats. A partir du moment où il est volontaire pour participer
à un programme, le médecin fumeur est aussi performant que
son collègue non fumeur et les taux de sevrage de ses
patients ne sont pas différents de ceux des patients suivis par des
médecins non fumeurs.
L’effet du conseil
d’arrêt est variable en fonction de
sa
durée. Au-delà d’une heure et demi (durée totale au cours de
plusieurs contacts), il existe un effet de saturation et aucune conséquence
bénéfique supplémentaire n’est mise en évidence. |
|
|
motiver l'hésitant dans sa décision :
entretien de motivation |
|
|
|
Une fois la
décision prise, il faut : |
|
|
évaluer
la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström
(Grade A)
on peut utiliser un test simplifié en 2 questions lors de la consultation
pour plus de facilité (questions 1 et 4) (accord
professionnel) |
|
|
évaluer
les habitudes tabagiques (exemple : test de Horn) |
|
|
évaluer
l'anxiété-dépression |
|
|
évaluer
la situation nutritionnelle |
|
|
on
peut aussi doser les marqueurs
biologiques permettant de quantifier le tabagisme :
le
monoxyde de carbone (CO) expiré :
c'est le reflet de l'intensité du tabagisme des 12
heures précédentes ; la mesure doit être effectuée au moins 30 minutes après la dernière cigarette ; il y a une bonne
corrélation entre le taux de CO expiré et l'intensité du syndrome de sevrage.
la
cotinine urinaire : c'est le
reflet du tabagisme moyen des 2 à 3 jours
précédents.
Ces marqueurs sont faiblement corrélés à la dépendance. |
|
Réf
:
Barbier
C, Houdret N, Vittrant C, Deschildre A, Turck D. Etude du tabagisme
passif par la mesure de la cotininurie en consultation de protection
maternelle et infantile dans le Nord-Pas-de-Calais. Arch Pédiatr 2000;7:719-24 |
|
|
définir le moment
|
|
|
|
Pour
aider au sevrage tabagique, on peut proposer : |
|
des
traitements (Potential reduced-exposure products : PREPS) |
| |
dont le principe d'utilisation
est que la réduction de la consommation de nicotine réduira la morbidité
et la mortalité associée à la consommation du tabac |
| |
de
1ere ligne |
| |
substituts
de la nicotine |
| |
bupropion |
| |
varénicline |
| |
|
|
Une
substitution nicotinique (recommandée
chez les patients dépendants ; niveau
A) |
| |
traitement
continu "de fond" |
| |
 timbre
transdermique (patch) |
taux de sevrage moyen à un an = 5 - 8 % |
| |
|
| |
traitements
de secours : ils permettent au malade d'auto-titrer sa nicotinémie et de faire face aux épisodes
aigus de besoin |
| |
gomme
à mâcher (2mg ; 4 mg) |
taux de sevrage moyen à un an = 5 - 8 % |
| |
comprimé
sub-lingual (2mg) |
| |
comprimé
à sucer (2mg ; 4mg) |
| |
inhalateur qui
délive la nicotine dans la bouche |
|
|
| |
définition
de la dose |
| |
objectif
: éviter le syndrome de sevrage en apportant au fumeur
une quantité de nicotine proche de celle qu'il
tirait de sa cigarette, tout en bénéficiant du renforcement positif (éveil,
soulagement du stress) |
| |
fonction
de
résultat du test de Fagerström |
| |
symptômes de surdosage en nicotine |
| |
symptômes
de sous-dosage en nicotine |
| |
timbre
+ forme orale à la demande (selon la préférence du fumeur) |
|
|
| |
durée
d'administration |
| |
6
semaines à 6 mois (accord
professionnel) |
 les
ventes de substituts nicotiniques sont 2 fois plus importantes de septembre à avril
(période de passage à l'acte ?) que de mai à août (période de motivation
?) |
| |
|
bupropion
efficacité démontrée, niveau 1 (Zyban®) |
| |
| varenicline (Champix®) |
| |
|
des traitements de 2ème ligne, les psychotropes (non recommandés
pour le sevrage) |
|
3 raisons de penser qu'ils peuvent
aider au sevrage tabagique
-
l'anxiété et la dépression
sont des symptômes
du sevrage tabagique
- le sevrage aggrave quelquefois la dépression
- le tabagisme semble dû, en partie, à un déficit en dopamine, sérotonine
et noradrénaline, tous médiateurs augmentés par les anxiolytiques et
les anti-dépresseurs. |
clonidine
: agoniste a2-adrénergique (Prochazka, 1992) |
anti-dépresseurs :
ils peuvent être utilisés en traitement complémentaire dans les
états anxieux ou dépressifs (inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine ; inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de
l'adrénaline) mais la prise en charge spécialisée peut être
nécessaire. |
|
|
mécamylamine
(anti-hypertenseur : Inversine®) (Rose, 1994 ; Rose, 1998) |
| associations
de atropine, scopolamine, chlorpromazine : peu d'effets |
trimethaphan
: antagoniste des récepteurs à la nicotine (Rose, 1999) |
acupuncture
(White, 2002), homéopathie, mésothérapie,
hypnose, auriculothérapie, laser |
cigarette électronique
Il faut être très attentif au contenu des cartouches (nicotine, glycol, nitrosamines, impuretés diverses) dont la dangerosité a été signalée par la FDA dont l'attirance pour les enfants susceptibles de devenir addicts à la nicotine puis de devenir fumeurs.
Pas de bénéfice prouvé sur le sevrage.
La cigarette électronique (E-Cigarette) peut aussi se présenter sous forme de cigare.
Fontionnement : inhalation à travers une pièce buccale ; le débit d’air active un capteur qui déclenche un petit réchauffeur sur batterie ; le réchauffeur vaporise la nicotine liquide dans une petite cartouche (et active une petite lumière au bout de la cigarette) ; le réchauffeur vaporise aussi du propylene glycol (PEG) dans la cartouche, c’est à partir du PEG que se forme la « fumée ».
L’utilisateur inhale du gaz chaud qu’il perçoit comme de la fumée de cigarette ; quand il expire, un nuage de vapeur de PEG produit la fumée.
La cartouche peut ne pas contenir de nicotine.
Les e-cigarettes ne contiennent pas de produits du tabac ; même la nicotine est synthétique. |
|
|
Il n'y
a pas de bénéfice à associer substituts nicotiniques au
bupropion LP : cette association n'est pas recommandée (Grade C) |
|
|
|
une aide psychologique et relationnelle
(Grade A) |
| |
thérapie
comportementale : aide le sujet à se débarrasser de son comportement
("trucs comportementaux")
thérapie
cognitive : cherche à modifier l'idée que le sujet se fait de son comportement
et de son environnement |
| |
On peut aussi s'aider de la mesure de la fonction
respiratoire chez le malade avec BPCO (Stratelis,
2006) |
|
|
|
Les
traitements pharmacologiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont complémentaires. (niveau 1) |
| |
|
|
| |
|
|
Traitements
en développement |
nicotine
orale prise dans une boisson (paille ou gouttes ; 10-12 prises/jour) et absorbée dans l'intestin ; temps de pic trop long (1,3 à 1,9 h) pour être utilisée à la demande lors du besoin ; interactions potentielles avec les différentes boissons ; aucune donnée
d'efficacité n'a été publiée à ce jour. |
nicotine
inhalée, délivrée au poumon comme dans une cigarette ; effet rapide ; difficulté d'obtenir
des particules de 1µm ; risque d'excès conduisant à un contrôle réglementaire
et à une limitation du développement commercial. |
inhibiteurs
du cytochrome P450(CYP)2A6
contrôle la majeure partie du métabolisme de la nicotine en cotinine.
Les variations génétiques du contrôle de cet enzyme influent considérablement
sur la pharmacocinétique de la nicotine et le comportement tabagique.
Les inhibiteurs de cet enzyme peuvent être utilisés avec les substituts
nicotiniques pour augmenter le taux de nicotine sans augmenter la quantité
consommée. Il reste à démontrer que cette association est plus efficace que la substitution seule. |
antagonistes
opioïdes
Le système opioïde peut participer aux propriétés de renforcement de
la nicotine.
naltrexone : utilisé dans le traitement de la dépendance alcoolique ; peu d'effet sur le sevrage tabagique
nalmefene : peu d'effet sur le sevrage |
agents
GABAergiques
Les neurones GABAergiques diminuent le tonus dopaminergique et peuvent ainsi diminuer les propriétés de renforcement de la nicotine ; il s'agit, pour l'essentiel d'anti-épileptiques avec une faible efficacité mais une toxicité non négligeable (prise de poids, somnolence, anomalies du champ visuel, fatigue, excitation, agressivité, dépression)
vigabatrine : effets secondaires interdisant son développement dans le traitement de la dépendance tabagique
gabapentine : peu d'efficacité dans le sevrage tabagique
tiagabine
: semble capable de diminuer le besoin et d'améliorer
les performances cognitives des fumeurs abstinents
baclofene : peu de preuves de son efficacité
|
|
rimonabant
: utilisé dans le traitement de l'obésité ; bloqueur sélectif des récepteurs CB1 du système endocannabinoïdes du
cerveau qui participent aux effets de la nicotine ; double le taux d'arrêt ; évite la prise de poids en
participant à la réduction de la prise alimentaire ; améliore les
dyslipidémies. |
topiramate
: anti-épileptique |
vaccins
anti-nicotine (CYT002-NicQb® ; NicVAX® ; TA-NIC®) :
induit des anticorps anti-nicotine se fixant sur la nicotine circulante et empêchant la molécule de se fixer sur
ses récepteurs neuronaux.
Injections intra-musculaires à un mois d'intervalle avec développement d'IgG en 2 semaines ; effet important chez les sujets ayant le plus fort taux de nicotine.
Réduit le taux de nicotine atteignant le cerveau sans l'éliminer complètement ; donc risque d'augmentation
de la consommation de tabac chez certains fumeurs.
Pourrait être utile dans la prévention de la rechute et dans la prévention de l'initiation chez l'adolescent.
Les premiers résultats sont encourageants montrant un lien entre le taux
d'anticorps induit et le taux de sevrage (p = 0.0001) avec un taux d'abstinence à 6
mois double du placebo (24,6% vs 13%) (Rennard, 2007). |
|
Des
études sur jumeaux ont montré que 40 à 60 % des différences individuelles
dans la capacité à réussir son sevrage sont sans doute héritées (Xian,
2003).
Il existe vraisemblablement un support génétique à la capacité de
se sevrer qui ne recouvre que partiellement les gènes liés au phénomène
de dépendance.
Il existe sans doute aussi un contrôle génétique de la réponse aux
médicaments du sevrage (Uhl, 2008).
|
|
Réf
:
Boyd
ST, Fremming BA. Rimonabant-a selective CB1 antagonist. Ann
Pharmacother 2005;39:684-90
Buchhalter
AR, Fant RV, Henningfield JE. Novel pharmacological approaches for treating
tobacco dependance and withdrawal. Drugs 2008;68:1067-88
Rennard SI, Jorenby DE, Gonzales D, Rigotti NA, et al. A randomized placebo-controlled
trial of a conjugate nicotine vaccine (NicVAXâ)
in smokers who want to quit: 12 months results. Am Heart Association Meeting, 2007, Abst 3712
Stratelis G,
Molstad S, Jakobsson P, Zetterstrom O. The impact of repeated
spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand
J Prim Health Care 2006;24:133-9
Uhl
GR, Liu Q-R, Drgon T, Johnson C, Walther D, Rose JE, David SP, Niaura
R, Lerman C. Molecular genetics of successful smoking cessation - Convergent
genome-wide association study results. Arch Gen Psychiatry 2008;65:683-93
Xian
H, Scherrer JF, Madden PA, Lyons MJ, Tsuang M, True WR, Eisen SA. The
heritability of failed smoking cessation and nicotine withdrawal in twins
who smoked and attempted to quit. Nicotine Tob Res 2003;5:245-54
|
|
|
|
En pratique : la méthode
des 5 A |
|
appliquer les
stratégies de sevrage |
|
proposer une aide au suivi après l'arrêt |
|
prévenir
les rechutes |
| |
| Que répondre à un fumeur qui ne veut pas arrêter ? La méthode des 5 R |
| |
|
Chaque fois que l'on se sent
en difficulté pour prendre en charge un fumeur, il faut proposer
une consultation de sevrage tabagique. |
|
|
|
Le
sevrage tabagique |
est
essentiel après une intervention curative pour cancer
bronchique
 |
|
réduit
le risque d'hospitalisation pour BPCO (Godtfredsen, 2002) |
|
|
| Risque
médicamenteux au cours du sevrage tabagique |
|
du
fait de la diminution de leur élimination, risque de
surdosage pour : théophylline, héparines, neuroleptiques, béta-bloquants |
|
|
| Sevrage
tabagique : cas particuliers |
|
femme
enceinte : plus l'arrêt est obtenu tôt, plus les bénéfices sont importants
; le sevrage tabagique doit être proposé dès la première
visite et tout au long de la grossesse.
Thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord
professionnel).
En cas d'échec, substituts nicotiniques au cas par cas après le 6ème
mois de grossesse.
Le Bupropion est
déconseillé. |
|
allaitement :
Thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord
professionnel).
En cas d'échec, substituts nicotiniques en préférant
les gommes après la tétée et en évitant les systèmes transdermiques
(Grade C).
Le
Bupropion est
déconseillé car il passe dans le lait maternel. |
|
pathologies
cardio-vasculaires : les substituts nicotiniques sont bien tolérés
chez les patients coronariens et ne provoquent pas d'aggravation de la
maladie coronarienne ou de troubles du rythme (niveau 2).
Les substituts nicotiniques sont
recommandés chez les patients coronariens fumeurs (Grade B). |
|
troubles
psychiatriques : chez les patients psychiatriques lourds, il ne faut
envisager le sevrage tabagique que lorsque
l'état neuropsychique est stabilisé (accord professionnel).
Le bupropion n'est pas recommandé (accord professionnel). |
|
personnes âgées (> 65 ans) : l'utilisation des thérapies
cognitivo-comportementales et des substituts nicotiniques est recommandée
(Grade B).
Le bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge. |
|
adolescents :
les substituts ne peuvent s'utiliser qu'à partir de 15 ans (AMM). Le
bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge. |
|
intervention
chirurgicale programmée : le sevrage tabagique diminue
les complications post-opératoires (niveau 2).
Il est recommandé de proposer un arrêt du tabac ou une diminution de la
consommation de tabac par des substituts nicotiniques au moins 6 semaines
avant une intervention chirurgicale (Grade B). |
|
|
|
Ne
pas oublier de dépister les autres addictions
: alcool, cannabis, médicaments... |
|
|
| Sevrage
tabagique : attitudes et pratiques des médecins généralistes |
|
97,8
% des médecins généralistes déclarent prendre en charge eux-mêmes
leurs patients désirant arrêter de fumer, soit seuls (86,5 %) soit en
liaison avec une structure (11,3 %). |
|
Le
patch est le plus prescrit (53 %) devant le bupropion (19,2 %), l'arrêt
volontaire (7,7 %) et toutes les autres techniques. |
|
50,4
% se sentent assez (42,5 %) voire très (7,9 %) efficaces pour faire
changer le comportement tabagique de leurs patients. |
Réf :
Gautier
A, Léon C, Wilquin JL, Guilbert P. Les professionnels de santé face au
tabagisme : résultats de l'enquête Baromètre santé
médecins/pharmaciens, France, 2003. BEH 2005;21-22:101-2 |
|
|
|
Dans
une enquête récente, 50 % des femmes enceintes fumeuses ont dit que leur
médecin ne les avait pas incitées à arrêter de fumer. |
Réf :
Blanchon
B, Parmentier M, Colau JC, Dautzenberg B, Blum-Boisgard C. Tabac et
grossesse. Etude de l'assurance maladie des professions indépendantes
en Ile-de-France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33;21-9 |
| |
Au-delà de
l'action individuelle,
il ne faut pas oublier l'approche
groupale
: thérapies de groupe
sociale
: basée sur une dynamique collective au sein de réseaux familiaux,
amicaux ou professionels (Christakis, 2008)
sociétale
: par l'action législative et réglementaire |
Réf :
Christakis NA, Fowler JH. The collective dynamics of smoking in a large social
network. N Eng J Med 2008;358:2249-58 |
| |
| Résultats
des méthodes de sevrage tabagique |
|
La
durée de l'abstinence permet de définir 3 niveaux d'arrêt : récent (6
mois) ; persistant (12 mois) ; confirmé (12 mois) |
|
|
| Sevrage
tabagique : résultats attendus sur les conséquences du tabagisme |
|
|
| Sevrage
tabagique : résultats attendus en terme de santé |
|
|
| Sevrage
tabagique partiel |
|
|
| Le sevrage tabagique chez la
femme |
Il
semble bénéficier davantage aux femmes qu'aux hommes pour la fonction respiratoire
mais moins pour
l'amélioration des symptômes.
Les substituts nicotiniques réduisent moins le manque chez les
hommes que chez les femmes.
La prise de poids est plus importante chez les femmes que chez
les hommes.
Le bupropion et la varénicline sont aussi efficaces chez les hommes
que chez les femmes. |
| |
