Sarcoïdose

Les 2/3 des sarcoïdoses diagnostiquées restent asymptomatiques et guérissent spontanément sans séquelles, même lorsqu'ils ont des images pulmonaires
> 50% de rémissions dans les 3 ans
Les récidives après un an ou plus sont rares
Moins de 5% des patients décèdent, le plus souvent de fibrose pulmonaire, d'atteinte cardiaque ou neurologique

locale : atteintes légères à modérées (cutanées, uvéites antérieures) ; toux sèche
systémique : atteintes modérées à sévères ou localisations dangereuses (cœur, SNC, oeil ne répondant pas au traitement local, hypercalcémie, bronches avec TVO)
      - Prednisone 0,5 mg/kg/jour en traitement d'attaque pendant les trois premiers mois
      - Diminution de 5 à 10 mg tous les trois mois jusqu'à 10 mg de dose totale quotidienne
      - Diminution de 1 mg par mois, de 10 mg jusqu'au sevrage complet pour éviter les phénomènes de rebond
      - Supplémentation en hydrocortisone à partir de 5 mg/j de prednisone (après vérification de la fonction surrénalienne)
      - Si race noire ou forme sévère : débuter à 1mg/kg/j
La durée totale du traitement est de l'ordre de 12 mois.
L'absence de réponse après 3 mois de traitement traduit une fibrose irréversible, une dose de corticoïde inadaptée ou une inobservance thérapeutique.

Immunosuppresseurs : Méthotrexate : 10-25 mg/semaine dans les formes sévères ; alternative aux corticoïdes ou traitement d'épargne ; efficacité évaluée à 6 mois (Baughman , 2000)

Pentoxifylline (Torental^®  : effet anti-TNF) : 400-1200mg/j ; en essai dans les formes pulmonaires (Zabel, 1997)
La pentoxyfilline a une action anti-TNF à fortes doses, mais dans l’expérience est peu efficace dans la sarcoïdose aux posologies tolérables par les patients sur le plan digestif.

Thalidomide (50-200mg/j) en ATU (autorisation temporaire d'utilisation) ; certaines formes cutanées (lupus pernio du visage) ; pas de données sur les autres localisations.
Le thalidomide, qui inhibe la production de TNF-a et de IL-12, connaît un regain d’intérêt dans la sarcoïdose. Il a essentiellement été utilisé avec succès dans les formes cutanées réfractaires de la maladie mais ses effets secondaires potentiellement très sévères, notamment tératogènes, limitent son utilisation chez des sujets jeunes. Sa prescription est du domaine du spécialiste.

Anti-TNFalpha 
L’importance du TNF-a dans la formation des granulomes tuberculoïdes, y compris sarcoïdien, a conduit à proposer cette cytokine comme principale cible thérapeutique dans la sarcoïdose. Un polymorphisme du gène du TNF-a dans la sarcoïdose a été mis en évidence dans certains cas et une étude a montré que les macrophages alvéolaires (MA) des patients présentant des formes pulmonaires évolutives produisaient des quantités plus élevées de TNF-a que les formes stables de la maladie. Enfin, certains patients qui répondent mal aux corticoïdes ont une production alvéolaire de TNF-a élevée.
Les anti-TNF spécifiques, qui ont été évalué lors d’essais cliniques dans la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, commencent à être utilisés dans la sarcoïdose. 
   etanercept : bloque le récepteur du TNF-alpha ; pas d'efficacité démontrée (Utz, 2003)
L’etanercept est une protéine de fusion constituée de la partie extra-cellulaire du récepteur du TNF-a associé à un fragment Fc d’IgG1 humaine. Elle interagit comme un récepteur soluble recombinant avec le TNF-a soluble et la lymphotoxine-a et empêche leur liaison à leur récepteur membranaire. Aux doses utilisées, l’etanercept est efficace dans la PR mais pas dans la maladie de Crohn. Les données préliminaires dans des formes pulmonaires évolutives et des atteintes oculaires sévères de la sarcoïdose n’ont pas montré d’efficacité de cette molécule, mais des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer sa place dans le spectre clinique de la maladie.
   infliximab (Remicade^®) anticorps monoclonal anti-TNF-alpha ; efficacité probable (Baughman, 2001, 2006)
L’infliximab est un anticorps chimérique, dont la partie qui reconnaît l’antigène est un anticorps monoclonal de souris anti-TNF-a associée à un fragment Fc d’IgG1 humaine. L’infliximab se lie aussi bien au TNF-a soluble libre qu’au TNF-a fixé à la surface cellulaire, ce qui peut conduire à la lyse des cellules exprimant la forme membranaire. Il est efficace à la fois dans la PR et la maladie de Crohn. 
Son utilisation s’accompagne de risques infectieux non négligeables. La survenue d’un nombre anormalement élevé de réactivations tuberculeuses, parfois disséminées ont conduit à l’élaboration de recommandations pour son utilisation (publiées par l’AFSSAPS). Le développement d’anticorps contre la fraction murine de cette molécule chimérique est à l’origine de phénomène d’hypersensibilité lors des injections, de manifestations auto-immunes et d’une diminution progressive de l’efficacité du produit qui fait préconiser l’utilisation concomitante d’un immunosuppresseur comme le méthotrexate à faibles doses. De plus, comme avec les autres anti-TNF, le risque de thrombose vasculaire est accru. Enfin, le risque de survenue secondaire de tumeurs malignes notamment lymphomateuses est discuté. Quelques observations ont été rapportées faisant état de l’efficacité de l’infliximab dans un cas de sarcoïdose atypique avec une entéropathie exsudative, dans des atteintes cutanées invalidantes ou dans une forme neurologique réfractaire aux autres traitements. Ce traitement a été dans l’ensemble assez bien toléré, en dehors de la survenue d’un syndrome d’hypercoagulabilité dans un cas. Cependant, en attendant son évaluation plus large dans un essai clinique, cette molécule coûteuse doit être réservée à des formes sévères de la maladie n’ayant pas répondu aux autres possibilités thérapeutiques. Il est important de vérifier l’absence de colonisation broncho-pulmonaire bactérienne ou fongique (notamment aspergillaire) qui est fréquente dans les formes pulmonaires évoluées de sarcoïdose.

à 2 mois, pour confirmer la réponse (si elle n'existe pas, mieux vaut arrêter le traitement, il s'agit sans doute de lésions anciennes, inactives et irréversibles)
à 6 mois, pour connaître l'effet maximal
au début du sevrage
à la fin du traitement
2 mois après la fin du traitement

  atteintes respiratoires : type II / III symptomatique ou anomalie EFR ; type IV encore active, sténose endo-bronchique ou compression bronchique extrinséque

Réf : 
ATS/ERS/WASOG Committee. Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-55
Baltzan M, Mehta S, Kirkham TH, Cosio MG. Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:192-7
Baughman RP, Winget DB, Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6
Baughman RP, Lower EE. Infliximab for refractory sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18:70-4
Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003;361:1111-8
Baughman RP, Drent M, Kavuru M, Judson MA, Costabel U, du Bois R, Albera C, Brutsche M, Davis G, Donohue JF, Müller-Quernheim J, Schlenker-Herceg R, Flavin S, Lo KH, Oemar B, Barnathan ES; Sarcoidosis Investigators. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795-802
Boeck C. Multiple benign sarcoid of the skin. J Cutan Genitourin Dis 1899;17:543(50
Chang B, Steimel J, Moller DR, Baughman RP, Judson MA, Yeager H Jr, Teirstein AS, Rossman MD, Rand CS. Depression in sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:329-34
Chappell AG, Cheung WY, Hutchings HA. Sarcoidosis: a long-term follow up study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:167-73
Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, Middleton WG, Mitchell DN, Connolly CK, Harrison BD. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax 1996;51:238-47
Huisman AM, White KP, Algra A, Harth M, Vieth R, Jacobs JW, Bijlsma JW, Bell DA. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol 2001;28:2535-9
Muller-Quernheim J, Kienast K, Held M, Pfeifer S, Costabel U. Treatment of chronic sarcoidosis with an azathioprine/prednisolone regimen. Eur Respir J 1999;14:1117-22
Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Eng J Med 1997;336:1224-34
Sharma OP. Hypercalcemia in granulomatous disorders: a clinical review. Curr Opin Pulm Med 2000;6:442-7
Shorr AF, Davies DB, Nathan SD. Predicting mortality in patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest 2003;124:922-8
Utz JP, Limper AH, Kalra S, Specks U, Scott JP, Vuk-Pavlovic Z, Schroeder DR. Etanercept for the treatment of stage II and III progressive pulmonary sarcoidosis. Chest 2003;124:177-85
Zabel P, Entzian P, Dalhoff K, Schlaak M. Pentoxifylline in treatment of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1665-9