Embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire s'inscrit dans le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTE).
2 critères d'analyse :
étiologie
  facteur de risque transitoire/réversible (environ 40 %)
  facteur de risque permanent (environ 20 %, surtout des cancers)
  idiopathique (30-40%)
extension
  distale : sous-poplitée
  proximale : poplitée et au-dessus
  embolie pulmonaire dont 70 à 90 % sont secondaires à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

La MTE fait courir 3 risques
vital immédiat, moins lié au degré d'obstruction vasculaire qu'à la capacité du coeur droit à générer une pression suffisante ; c'est pourquoi la défaillance cardiaque droite est un facteur prédictif  plus précis que la sévérité de l'embolie pulmonaire.
maladie thrombo-embolique 
HTAP puis coeur pulmonaire chronique post-embolique (rare)

La thrombose veineuse profonde (TVP) est multifactorielle ; la stase veineuse augmente le risque mais un facteur supplémentaire est nécessaire pour que la thrombose se développe.

Le facteur de risque le plus important est l’antécédent de TVP (25 % des cas). Les déficits en protéine C, S et antithrombine III sont présents dans 5 à 10 % des cas.
Le risque est estimé à 15 % pour moins d’une semaine d’alitement, à 80 % après 12 semaines.

On ne peut pas confirmer ou exclure une TVP sur la simple base des critères cliniques.

Une TVP haute partielle peut provoquer un œdème des MI qui doit être différencié d’une insuffisance cardiaque droite, hépatique ou rénale.
Les phlébites superficielles sont souvent associées à des MTE inapparentes.

Malgré une bonne anticoagulation une DVT peut progresser dans environ 10 % des cas.

Embolie pulmonaire : épidémiologie

L'incidence annuelle des MTE suspectées cliniquement : 2-3/1000 dans le monde occidental ; elle augmente avec l'âge (de 0,01% chez l'adulte jeune à > 1 % au-delà de 60 ans)
  1/3 est détecté
  1/3 a une embolie pulmonaire
Le taux de mortalité à 1 an varie de 
  28 % si on inclut les malades atteints de cancer à
  2 % si on les exclut  
25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent traitement obligatoire
La mortalité dépend du terrain sous-jacent et de la tolérance hémodynamique
Le taux de morts évitables est estimé à 27-68 % des séries autopsiques

On distingue 2 groupes d'embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire massives : choc cardiogénique et/ou hypotension  (PA systolique < 90mmHg ; chute de PA 40mmHg pendant plus de 15 min sans épisode arythmique, hypovolémie ou septicémie ; marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience ; oligurie ; confusion mentale ; syncope inaugurale) ; la défaillance cardiaque droite initie un cercle vicieux : augmentation de la demande cardiaque en oxygène, ischémie myocardique (quelquefois infarctus), diminution de la pré-charge cardiaque gauche, incapacité à maintenir l'index cardiaque et la pression artérielle.
Embolie pulmonaire non massives avec un sous-groupe : EP sub-massive (signe échocardiographique ou scannographique de dilatation et d'hypokinésie ventriculaire droite)

Embolie pulmonaire : physiopathologie

Conséquences respiratoires de l'embolie pulmonaire

Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire : facteurs de risque

Ces facteurs de risque sont synergiques

Embolie pulmonaire : clinique

Fréquence des symptômes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire (données de l'étude PIOPED)

EP : embolie pulmonaire ; ATCD : antécédents ; MI : membres inférieurs
* Patients avec ou sans antécédents cardio-pulmonaires
** p < 0.05

Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les cas caricaturaux, est très difficile.
Dans l'étude PIOPED, aucun des signes cliniques ou complémentaires (biologie, imagerie, ECG) ne permettaient, seuls ou associés, d'affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire même chez les malades sans antécédents cardio-respiratoires

  nécessité d'établir une probabilité clinique (scores).
ces scores ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitaliésés.

Au total : Caractéristiques cliniques compatibles avec une embolie pulmonaire Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 autres facteurs     a) absence d'une autre explication clinique raisonnable     b) présence d'un facteur de risque majeur Si      a + b présents : forte probabilité     a ou b présent : probabilité intermédiaire     a et b absents : probabilité faible

Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation...).

95 % des patients atteints d'embolie pulmonaire se présentent selon l'un des 3 tableaux suivants
	infarctus pulmonaire : 65 % des patients sans antécédents cardio-pulmonaires
	dyspnée isolée : 22 %
	cœur pulmonaire aigu : 8 %

Fréquence des symptômes et signes cliniques suivant la présentation clinique dans l'embolie pulmonaire

MI : membres inférieurs ; TVP : thrombose veineuse profonde
* p < 0.02
** p < 0.001

On peut aussi distinguer
Embolie massive : dyspnée, cyanose, collapsus, choc
Embolie de moyenne importance : douleur, hémoptysie, dyspnée, épanchement pleural
Embolie peu importante mais répétée : dyspnée progressive, malaises, fébricule

Score pronostique (mortalité à 30 jours et complications) suivant la présentation clinique dans l'embolie pulmonaire (Pulmonary Embolism Severity Index - PESI - Aujesky, 2005)

Au total
L'embolie pulmonaire a de nombreuses présentations cliniques
Une suspicion clinique raisonnable est nécessaire pour éviter de passer à coté du diagnostic
Les tests de première ligne (ECG, RT, Gds) permettent d'évaluer la probabilité d'embolie pulmonaire et l'état général du patient

Embolie pulmonaire : examens complémentaires

Radiographie thoracique
	normale dans 25 % des cas (Elliott CG.) ; atélectasie en bande ; épanchement pleural isolé ; ascension d'une coupole diaphragmatique ; opacité liée à l'infarctus pulmonaire (dyspnée brutale + RT normale = embolie ?) ; oligémie ; élargissement d'une artère pulmonaire
	exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de cote
ECG
	normal dans 20 % des cas ; tachycardie sinusale ; coeur pulmonaire aigu (S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBDt) ; fibrillation auriculaire
	exclut : infarctus du myocarde, péricardite aiguë
Gaz du sang
normaux dans 12 à 26% des cas ; embolie  massive : hypoxémie sévère, hypocapnie, acidose moyenne : hypoxémie, hypocapnie, pH équilibré petite, répétitive : pO2 et pCO2 normaux ou abaissés, pH équilibré
D-dimères normaux (méthode ELISA)
valeur prédictive négative : 98 %
Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE.
Marqueurs cardiaques : troponine : indicateur sensible de la souffrance myocardique ; retrouvée positive chez 10 à 50 % des malades avec EP ; très forte valeur prédictive négative (97 à 100 %) de complication ou de décès en phase aiguë ; faible valeur prédictive positive de complicatrion ou de décès d'autant plus que l'élévation peut se faire après 6 à 12h ; il faut donc les répéter à H24 pour avoir une bonne évalution du risque. peptide natriurétique B : marqueur de la distension des cellules myocardiques ; indicateur sensible de l'activation neuro-hormonale liée au trouble fonctionnel ventriculaire ; mauvaise capacité à prédire les complication et la mortalité en phase aiguë ; difficulté de définir un seuil séparant le résultat "positif" du "négatif".
Échographie Doppler des MI
forte valeur prédictive positive ; mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire
	patients symptomatiques suspects de thrombose veineuse profonde : sensibilité = 97 % ; spécificité = 94 % pour les TVP proximales (fémorales, poplités) ; pour les TVP distales, si la spécificité reste bonne, la sensibilité est plus basse (70 %)
	patients asymptomatiques suspects d'embolie pulmonaire : TVP proximale retrouvée à l'échographie (sensibilité = 60% ; spécificité = 95%) : le diagnostic d'embolie pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place TVP distale retrouvée à l'échographie : risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie pulmonaire
	devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure.
Échographie cardiaque
diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire (permet d'évaluer la dilatation des cavités droites, l'HTAP, le thrombus) ; exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine, dissection aortique
Scintigraphie ventilation/perfusion
	forte valeur prédictive positive si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation
	forte valeur prédictive négative si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%)
	peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-pulmonaires.
Angioscanner
examen de référence ; sensibilité et spécificité : environ 90% ; valeur prédictive négative : 99 % ; plus efficace pour les atteintes lobaires que segmentaires (visualisation du thrombus après injection) ; peu performant pour les embols distaux mais il est possible que la signification clinique de ces atteintes sous-segmentaires soit négligeable : l'arrêt d'une anticoagulation sur la base d'un angio-TDM normal ne permet d'observer qu'un taux faible de récidives, pas supérieur aux contrôles historiques avec phlébographie. On réalise quelquefois des coupes tardives (2 à 4 min) permettant une phlébographie du pelvis et des membres inférieurs.
Angiographie pulmonaire
gold standard, mais doit être réservée à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute
IRM
en cours d'évaluation
A part les D-dimères et la scintigraphie, un examen négatif ne permet pas d'éliminer le diagnostic.

Précision des tests diagnostics dans l'embolie pulmonaire

Le choix des tests diagnostiques dépend des moyens disponibles, de l'état du malade, de sa fonction rénale, de l'exposition aux radiations.

Diagnostic différentiels
Ils sont très nombreux : crise d'asthme, pneumopathie, cancer bronchique, spasme oesophagien, crise d'angoisse, infarctus du myocarde, dissection aortique
importance de la stratégie diagnostique

Stratégies diagnostiques
suspicion d'embolie pulmonaire non massive chez le malade ambulatoire
suspicion d'embolie pulmonaire non massive chez le malade hospitalisé
    la forte prévalence d'affections augmentant les D-dimères rend ce test inopérant angioscanner est indiqué d'emblée
suspicion d'embolie pulmonaire massive
    diagnostics différentiels : choc cardiogénique, tamponnade, dissection aortique
    test le plus utile : échocardiographie, mais aussi la mesure des enzymes cardiaques et du BNP ; l'angio-TDM permet de visualiser le trouble fonctionnel du coeur droit et le degré d'obstruction vasculaire.

Embolie pulmonaire : complications

infarctus pulmonaire
épanchement pleural : observés chez envison 30 % des malades atteints d'embolie pulmonaire ; à liquide clair, séro-hématique
récidive
mort subite
à long terme, HTAP

Embolie pulmonaire : traitement 

A/ Suspicion/confirmation : URGENCE : risque vital immédiat 

1/ Evaluer le risque : Situation hémodynamique ?
stable, risque faible : anticoagulation seule
instable, risque élevé : thrombolyse, embolectomie chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (cathéter) en cas de contre-indications à la fibrinolyse (accident vasculaire cérébral récent ou suspecté, traumatisme cranien ou neuro-chirurgie dans les 2 derniers mois, hémorragie interne majeure dans les 6 derniers mois, HTA non contrôlée, coagulopathie, chirurgie majeure dans les 10 derniers jours, grossesse, anévrysme de l'aorte, rétinopathie hémoragique)

Mesures 
scores cliniques : cancer, insuffisance cardiaque, thrombose veineuse antérieure, hypotension, hypoxémie, thrombose veineuse au Doppler
échocardiographie
troponine élevée 

2/ Traiter
   a. pendant l'épisode aigu
Hospitalisation
Oxygénothérapie adaptée
Traitement anti-coagulant : débuté dès la suspicion du diagnostic
   Héparinothérapie intraveineuse
   Héparines de bas poids moléculaire, fondaparinux : recommandés dans les embolies non massives
Mobilisation précoce recommandée
Contention veineuse
Si embolie pulmonaire massive (avec instabilité hémodynamique : hypotension, signes de choc), soins intensifs et 
        ajouter
           support hémodynamique (macro-molécules ± inotropes positifs intra-veineux)
           fibrinolyse : impératif en cas de choc (PA systolique < 90 mmHg ; marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience) ; désobstruction artérielle pulmonaire plus rapide  
        envisager : embolectomie sous circulation extra-corporelle

Fonction rénale : clairance de la créatinine
< 30 mL/min : contre-indication : enoxaparine, fondaparinux ; HNF possibles 

    b. en phase post-critique
Le traitement anticoagulant oral (anti vitamine K) doit être initié très tôt (dès le premier jour)
Le traitement héparinique peut être arrêté à 5 jours si l'INR a atteint le taux de 2 à 3 pendant 2 jours consécutifs
Contention élastique 24h/24
Mobilisation précoce recommandée
La durée de séjour optimale n'est pas connue mais il semble qu'une durée de séjour très courte (4 jours ou moins) s'accompagne d'une mortalité à 30 jours plus élevée (Aujesky, 2008)

	c. au long cours
	Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à 2/mois ensuite
	Contention élastique pour limiter le risque de maladie thrombo-embolique (le jour)
	Les patients victimes d'un premier épisode d'embolie pulmonaire doivent être traités
		si facteur de risque réversible	3 mois
		si TVP idiopathique	6-12 mois
		ou déficit en AT III, protéine C, S, facteur V de Leyden ; hyperhomocystéinémie
		si TVP récidivant ou un facteur de risque permanent (cancer : HBPM jusqu'à rémission ; Ac antiphospholipides)	12 mois, quelquefois définitivement.
	Les indications du traitement au long cours ne sont pas clairement établies (rapport bénéfice/risque en débat) ; un traitement anti-coagulant à faible dose semble donner de bons résultats (Ridker, 2003).
	On ne sait pas jusqu'à quel point le traitement anti-coagulant modifie l'histoire naturelle de la maladie thrombo-embolique.
	La fréquence des récidives thrombo-emboliques sont 2,6 fois plus fréquentes (IC 95 % : 2,19-3,14) dans les 2 premiers mois suivant l'arrêt de l'anticoagulation que plus tard ; elle est aussi plus élevée dans les traitements courts (< 3 mois) que dans les traitements longs (> 6 mois).
	Les filtres veineux : prévention de l'embolie pulmonaire chez des patients avec
		contre-indication absolue des anticoagulants
		TVP récidivantes malgré une anticoagulation adaptée
		complications des anticoagulants obligeant à l'arrêt du traitement
	ils réduisent l'incidence des embolies pulmonaires mais augmentent les thromboses veineuses profondes et n'augmentent pas la survie globale
	En cas d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique
		Endartériectomie
		Bosentan possible

Bilan étiologique au décours d'un premier épisode d'embolie pulmonaire
On pourra rechercher 
les facteurs précédents  
les facteurs de risque
Rechercher des anomalies de la coagulation chez les patients comme chez les proches n'a pas fait la preuve de son utilité.  

Cas particulier  
Hypertension artérielle pulmonaire sur maladie thrombo-embolique
Embolie pulmonaire chez la femme enceinte
Maladie thrombo-embolique veineuse et cancer bronchique

B/ Prophylaxie

En fonction des facteurs de risque
SC, HBPM, fondaparinux (Dentali, 2007 ; Mismetti, 2000)
Fonction rénale : clairance de la créatinine
< 20 mL/min : contre-indication fondaparinux ; enoxaparine et HNF possibles
Bas de contention (Amarigi, 2000)
En savoir plus...

Pronostic

Embolie 
  massive : mauvais ; 20-40% de survie
  moyenne : bon
  petite : bon mais risque de développer une HTAP
Le risque de mortalité est surtout lié à l'erreur diagnostique ; il existe des scores permettant de distinguer les patients à risque de mortalité faible (Aujesky, 2007)
   Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants, jusqu'à preuve du contraire

Recommandations de la British Thoracic Society

Cas particulier de la maladie veineuse thrombo-embolique chez les malades atteints de cancer (Noble, 2008)Les héparines de bas poids moléculaire à pleine dose et au long cours devraient être le traitement de choix pour la  prophylaxie secondaire de la maladie veineuse thrombo-embolique chez tout malade cancéreux quels que soient le stade, le performance status ou le pronostic (grade A, niveau 1b)
Les patients devraient rester sous anticoagulants pendant au moins 6 mois après un premier épisode thrombo-embolique. Cependant, du fait de la tendance thrombo-embolique des patients avec un cancer incurable, une anticoagulation permanente devrait être envisagée (grade B, niveau 1b)
Les anti-vitamines K (Warfarine) ne sont pas recommandés chez les patients avec une maladie extensive ou métastatique ou un performance status faible ou un mauvais pronostic (grabe B, niveau 1b)
Pour les patients considérés comme à fort risque de saignement (maladie extensive, métastase cérébrale) on doit envisager une dose pleine d'héparine de bas poids moléculaire pendant 7 jours suivi d'une dose plus faible fixe au long cours (grade B, niveau 2b)
Pour les patients avec des contre-indications aux anti-coagulants, un filtre cave doit être envisagé (grade C, niveau 3)

A lire

- Actualités et perspectives des nouvelles techniques d'imagerie dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire - F. Laurent, V. Latrabe - 1998