Cancer bronchique primitif

4/ Le pronostic de la maladie est corrélé à la rapidité de la prise en charge thérapeutique et pour les cancers non à petites cellules à l’opérabilité de la tumeur ou non. Une imagerie suspecte doit faire demander sans retard une consultation spécialisée, d’autant plus si elle est associée à un examen clinique évocateur.

5/ Un scanner thoraco-abdominal doit être systématiquement effectué devant une image pulmonaire suspecte ou persistante après traitement antibiotique probabiliste ou devant l’aggravation de manifestations cliniques respiratoires ou générales.

6/ Une exposition à des facteurs de risque de cancer broncho-pulmonaire, en particulier un tabagisme (actif ou passif) et une exposition antérieure à des produits toxiques (notamment amiante, arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon…) doit être systématiquement recherchée. Si l’origine professionnelle de la maladie est suspectée, elle doit faire l’objet d’une déclaration particulière selon la procédure en vigueur.

7/ Le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est anatomopathologique et repose en première intention sur l’analyse de biopsies réalisées lors d’une fibroscopie bronchique.

8/ Le choix des modalités thérapeutiques d’un cancer broncho-pulmonaire est guidé par son type histologique : cancer non à petites cellules (CNPC) ou cancer à petites cellules (CPC), l’extension de la maladie et les comorbidités du patient. La participation à des essais thérapeutiques doit être encouragée.

9/ Pour les CNPC :
- La chirurgie constitue la seule option curative des cancers non à petites cellules et justifie d’une prise en charge par une équipe spécialisée sans délais devant toute suspicion de cancer du poumon. Elle constitue le traitement de référence lorsque le stade et l’état du patient le permettent ;
- Pour les stades avancés, le traitement de la tumeur et des métastases repose sur une chimiothérapie +/- radiothérapie.

10/ Pour les CPC :
- Le traitement des stades limités repose sur la radio-chimiothérapie, systématiquement suivie d’une irradiation prophylactique cérébrale en cas de réponse complète au traitement initial ;
- Les stades diffus avec métastases relèvent d’une chimiothérapie.

11/ Il importe d’offrir les soins de support appropriés pour le maintien d’une qualité de vie.

12/ Le suivi clinique et radiologique selon une périodicité qui reste à valider doit permettre de dépister une éventuelle récidive pulmonaire ou l’apparition d’un autre cancer relié aux mêmes facteurs de risque (en particulier vessie, rein, ORL) ou encore, une localisation nouvelle au même organe.

13/ Il n’existe pas d’indication pour le dosage de marqueurs tumoraux sériques, que ce soit pour le dépistage, à visée diagnostique ou pour le suivi.

Réf : HAS/INCA : Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

CONDUITE GENERALE

Bilan initial
1/ Les signes d'appel
2/ L'imagerie thoracique
3/ L'endoscopie DIAGNOSTIC
4/ Le bilan d'extension

Traitement GUERISON ?

 

Cancer bronchique Bilan initial : objectifs

1/ Établir le diagnostic et le type histologique de la tumeur.

2/ Déterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge.

3/ Rechercher les co-morbidités du patient et les contre-indications aux traitements.

4/ Annoncer le diagnostic au patient conformément aux préconisations du dispositif d’annonce et lui apporter l’information nécessaire afin qu’il participe activement à sa prise en charge.

Réf : HAS/INCA : Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

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Cancer bronchique Les signes d'appel/évocateurs

Dans la plupart des cas les cancers bronchiques sont diagnostiqués tardivement.

Les symptômes et signes évocateurs de cancer bronchique peuvent être liés à
la tumeur
son extension loco-régionale
sa dissémination métastatique
un syndrome paranéoplasique
Mais la découverte peut aussi se faire lors d'un examen systématique (dépistage ; bilan d'une autre pathologie).

A. La tumeur
Signes/symptômes empruntés le plus souvent
toux (syndrome bronchique), signe d'appel le plus fréquent ; lorsqu'elle persiste chez un fumeur ou ancien fumeur, lorsqu'elle change chez un bronchitique chronique, on doit évoquer un cancer bronchique
wheezing (obstruction proximale)
broncho-pneumopathies récidivantes dans le même territoire
suppuration : abcès pulmonaire
envahissement loco-régional
        douleurs (atteintes pleurales, pariétales)
        dyspnée
        syndrome pleural
        paralysie phrénique
        dysphonie
        dysphagie
        fistule trachéo-oesophagienne
        compression cave supérieure
        syndrome de Pancoast et Tobias
        syndrome de Claude Bernard-Horner

Signes/symptômes propres à la tumeur : rares
hémoptysie
Dans une enquête en médecine générale, 7,5 % des premières hémoptysies se sont révélées être liées à des cancers bronchiques ; cette proportion montait à 17 % chez les hommes de plus de 75 ans (Jones, 2007).

Réf : Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040

B. L'extension
Signes généraux : 3 signes cardinaux : asthénie, anorexie, amaigrissement ; ils doivent particulièrement attirer l'attention chez un malade BPCO, fumeur ou ex-fumeur. Un amaigrissement 5 % du poids habituel du sujet en quelques mois, est considéré comme un facteur de mauvais pronostic dans les cancers broncho-pulmonaires.
Métastases

Au total 2 paramètres essentiels pour la décision thérapeutique et le pronostic :
qualité de vie (performance status)
amaigrissement

C. Les syndromes paranéoplasiques
Ensemble de signes cliniques accompagnant la présence du cancer. ils sont nombreux et n'ont pas de valeur pronostique spécifique.
Liés à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses ou à la réaction de l'organisme face à la cellule cancéreuse.
Ils peuvent être la première, et longtemps la seule, manifestation du cancer.
Leur persistance après un traitement à visée curative signe la persistance de cellules néoplasiques non éliminées.
Leur réapparition, après une résection complète, signe la rechute tumorale même si aucun signe n'est encore perceptible.

Le diagnostic de cancer bronchique doit être suspecté chez tout fumeur qui a connu un changement récent de ses symptômes respiratoires.

L'interrogatoire doit systématiquement rechercher les facteurs de risque de cancer bronchique : tabac ; produits toxiques (professionnels : amiante, arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon).

Une fois le diagnostic évoqué le malade doit avoir un
bilan clinique sur 
    les signes d'appel
    le thorax (sans oublier les aires sus-claviculaires)  
    les sites métastatiques les plus fréquents
    les contre indications thérapeutiques potentielles
    l'état général et nutritionnel 
bilan complémentaire (cf infra)

Radiographie (F + P) : c'est l'examen d'imagerie initial, devant tout signe d'appel, qui permet de faire l'hypothèse d'un cancer broncho-pulmonaire

Lésion primitive = Opacité
	rétractile, systématisée atélectasie
	non rétractile	- parenchyme (apex)
			dans ses formes périphériques,  opacité ronde pulmonaire aux limites floues et irrégulières, souvent spiculées ; ces images sont, dans la majorité des cas, homogènes mais, quelquefois, excavées.
		- hilaire
		- médiastino-hilaire
Drainage lymphatique

Scanner
La TDM du thorax avec injection  (étendue en région sous-diaphragmatique jusqu'aux surrénales) est considérée comme l'outil de base pour la stadification T et N des cancers bronchiques.
Préalable à l'endoscopie bronchique, elle en augmente le rendement ; elle permet aussi les reconstructions.

Lésion
	primitive = Opacité
	rétractile, systématisée	atélectasie
	non rétractile	- parenchyme (apex)
			dans ses formes périphériques,  opacité ronde pulmonaire aux limites floues et irrégulières souvent spiculées ; ces images sont, dans la majorité des cas, homogènes mais, quelquefois, excavées.
		- hilaire
		- médiastino-hilaire
		- envahissement pariétal
Drainage lymphatique : relais hilaires (N1) puis médiastinaux (N2)

Réf : Laroche C et al. Role of computed tomographic scanning of the thorax prior to bronchoscopy in the investigation of suspected lung cancer. Thorax 2000;55:359-63

Autres

échographie
RMN 2 indications
         contact vasculaire
         apex
PET scan
Il est devenu un élément essentiel du bilan d'extension des cancers broncho-pulmopnaires ; il dépiste toutes les lésions dont la taille est > 1 cm ; sa seule limite est l'extension cérébrale

Au total :
Suspicion de cancer (clinique ; radiographie  thoracique) TDM thoracique qui permet d'analyser 
la tumeur (T) 
son drainage lymphatique (N) 
les métastases (M) intra-thoraciques, hépatiques et surrénaliennes en un seul temps.

L'imagerie thoracique, l'examen clinique et les co-morbidités guident le choix de la technique de prélèvement cyto-histologique.

L'endoscopie bronchique est l'examen de base pour le diagnostic des obstructions bronchiques.

Elle permet de :

1/ Localiser la lésion
Ce critère est essentiel pour la classification T, N, M. Toute tumeur dont la partie proximale dans l'arbre bronchique se situe à moins de 2 cm de la caréna est classée T3.
L'autofluorescence permet de découvrir des lésions dysplasiques suspectes.

2/ Décrire la lésion      bourgeon       infiltration       compression extrinsèque

3/ Faire des prélèvements      Fibroscopie (± imagerie) aspiration ; brossage ; lavage ; cytoponction ganglionnaire échoguidée ; biopsie (bronchique ou trans-bronchique)        Bronchoscopie rigide permet des prélèvements plus importants ; exceptionnellement nécessaire aujourd'hui

Dans les cancers bronchiques, le rendement diagnostic de la biopsie est de :  90 % pour les lésions centrales    80 % pour les lésions périphériques > 4 cm  60-70 % pour les lésions périphériques > 2 cm  30 % pour les lésions périphériques < 2 cm Il peut être augmenté, selon les cas, par une aspiration, un brossage ou un lavage bronchiolo-alvéolaire. Résultats A - Diagnostic anatomo-pathologique : diagnostic de certitude du cancer 2 grands cadres :      carcinome à petites cellules (PC) ; environ 20 %       carcinomes non à petites cellules (CBNPC) ; environ 80 %          épidermoïdes         adénocarcinomes (cas particulier : bronchiolo-alvéolaire) : Tumeur épithéliale maligne présentant des signes de différenciation glandulaire ou de production de mucine (d’architecture acinaire, papillaire, solide ou mixte).           indifférenciés

B - L'immuno-marquage (complément de l'étude morphologique) des prélèvements permet de 
préciser le type anatomo-pathologique de la tumeur primitive
carcinomes : pancytokératines +
épidermoïdes : cytokératine 5/6 +
adéno-carcinomes : cytokératine 7+, ACE+, TTF1+ (80 %)
carcinomes à petites cellules : chromogramine A +, synaptophysine +
orienter vers un site primitif devant une image suspecte de métastase pulmonaire.

	Autres méthodes diagnostiques
	poumon : ponction sous TDM
	médiastin : médiastinoscopie à droite ; mini-thoracotomie antérieure à gauche ; permettent, en cas de doute, une exploration plus précise des ganglions médiastinaux
	plèvre : ponction biopsie, thoracoscopie
	vidéothoracoscopie avec biopsie
	ponction ou biopsie d'une lésion secondaire

Le malade doit être informé des risque de complications de ces examens (saignement, pneumothorax) et doit rester en observation au décours immédiat du geste.
Une radiographie du thorax sera réalisée une heure après une biopsie transpariétale ou transbronchique pour détecter un éventuel pneumothorax.

 Exploration fonctionnelle respiratoire : avant toute chirurgie ou radiothérapie

 Bilan cardio-vasculaire

Pour finir,

Implications thérapeutiques                          pronostiques Décision thérapeutique par comité pluridisciplinaire Procédure d'annonce programme personnalisé de soin remis au patient Déclaration pour exonération du ticket modérateur (affection de longue durée : ALD) En cas de risque professionnel certificat de demande de reconnaissance au titre de la maladie professionnelle considérée

 Conduire le traitement le plus adapté
 Eviter les complications liées au traitement et minimiser les séquelles thérapeutiques
 Préserver la qualité de vie et proposer un soutien au patient et à son entourage
 Accompagner le patient dans l'acquisition et le maintien des compétences dont il a besoin pour participer à sa prise en charge et gérer au mieux sa maladie

Réf : HAS/INCA : Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

La décision thérapeutique s'inscrit dans une stratégie souvent complexe nécessitant des spécialistes différents.
La première décision thérapeutique est essentielle pour l'avenir.
La décision thérapeutique doit être multidisciplinaire et suivre les recommandations de bonne pratique
Les moyens
Chirurgie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Thérapies ciblées
Symptomatique / soins palliatifs
Associations
Sur la lésion primitive
principes : recherche de l'éradication sinon du contrôle
indications thérapeutiques dépendent de
	type histologique stade état général / co-morbidités
Sur les métastases
situation exceptionnellement curative, le plus souvent palliative ; le traitement est fonction du type de la métastase et de son risque clinique potentiel.
Exonération du ticket modérateur
Enfin, le diagnostic, la décision thérapeutique et les résultats attendus doivent être expliqués au patient.
Les choix portent sur
durée de vie, faiblement allongée pour la majorité des malades
qualité de vie, élément essentiel compte tenu des résultats objectifs observés lorsque l'exérèse chirurgicale n'est pas possible, et des effets secondaires des médicaments
qui doit choisir ?
A priori un malade informé, mais la réalité est plus complexe

Observations générales
Les 2/3 des patients sont inopérables au moment du diagnostic
La grande majorité des opérés rechute
80 % des rechutes se font à distance sous forme de métastases
Peu de chance d'augmenter le taux de guérison par un traitement local
Nécessité de trouver un traitement général efficace

Cas particuliers IIB/IIIA
Pancoast-Tobias
T3 invasion N0/N1 : chimioradiothérapie puis chirurgie + chimiothérapie
T4 extension N0/N1 : marginalement résécable : chimioradiothérapie puis réévaluation chirurgicale : si résécable : chirurgie + chimiothérapie ; si non résécable : radiothérapie + chimiothérapie
atteinte pariétale / atteinte des voies respiratoires proximales ou du médiastin
chirurgie en première intention si possible ; si non, radiochimiothérapie ou chimiothérapie puis chirurgie
R0 : chimiothérapie si pas déjà fait
R1/R2 : nouvelle résection + chimiothérapie si pas déjà fait ou chimioradiothérapie + chimiothérapie si pas déjà fait

STADES	Chirurgie	Radiothérapie	Chimiothérapie	Symptomatique
I		(si malade inopérable)
II	(± chimiothérapie adjuvante)	(si malade inopérable)
IIIA	T3 N1 (RCP)	T1-3 N2 (RCP)
IIIB		N3	N3
		radio-chimiothérapie concomitante
IV		symptomatique	(si ECOG  2)

La polychimiothérapie associe un sel de platine à une autre molécule choisie en fonction de l'anatomo-pathologie de la tumeur, des effets indésirables potentiels et de l'état général du patient ;
Une thérapie ciblée peut être associée à une chimiothérapie (PS : 0-1) ou proposée en monothérapie (PS ≥ 2) (discussion en RCP) ; l'évolution devrait se faire vers des traitements ciblés de première intention chez des malades répondant aux critères d'efficacité de la biothérapie ; aujourd'hui : erlotinib pour les patients adénocarcinomes avec une mutation EGFR ; bevacizumab pour les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïdes sans antécédents d'hémoptysies.
Pour les sujets âgés (après évaluation onco-gériatrique) et/ou avec un PS ≥ 2, discussion en RCP pour une monochimiothérapie ou un soin de support ;
En cas de non-réponse tumorale ou de récidive après une première ligne de chimiothérapie, un protocole de deuxième ligne peut être proposé aux patients avec un PS < 2.

Résultats

Réf : Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA et al. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2:706-14 Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnick M et al. The IASLC lung cancer staging project: Validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2:694-705 Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7

La reprise évolutive par métastase est 2 fois plus fréquente que la rechute locale (20-50 % vs 10-25 %).

Cancer bronchique à petites cellules
C'est l'un des cancers les plus agressifs
Traitement	Survie
Stade	limité	disséminé
Fréquence	33 %	66 %
Symptomatique (médiane ; mois)	3	1,5
Chirurgie (5 ans ; %)	< 1 (RCP)	---
Chimiothérapie
mono- (médiane ; mois) poly-    médiane (mois)    5 ans (%)	6 10-14 2-8	4 7-11 0-1
Chimio-radiothérapie médiane (mois) 5 ans (%)	12-16 6-12	7-11 0-1
: traitement recommandé

Réf :    Ihde DC. Chemotherapy of lung cancer. N Eng J Med 1992; 327: 1434-4

Mais l'apport de la radiothérapie (qui doit être plutôt précoce) se limite à :
- une diminution du risque de récidive thoracique locale
- une augmentation du taux de survie de 5,4 ± 1,4 % à 3 ans, surtout observé chez les malades jeunes et dans les formes localisées
- une faible augmentation de la mortalité par toxicité

Réf :  Arriagada R et coll. Effect of thoracic radiotherapy on mortality in limited small cell lung cancer. A meta-analysis of 13 randomized trials among 2,140 patients. Anticancer Res 1994;14:333-6 Warde P et al. Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung ? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992;10:890-5 Pignon J et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Eng J Med 1992;327:1618-24

Au total,
Chimiothérapie de référence de première ligne : association sels de platine - étoposide
Association radio-chimiothérapie : une association concomitante est supérieure à une association séquentielle
La radiothérapie prophylactique cérébrale est systématique en cas de réponse complète au traitement
En cas de cancer combiné "petites cellules" et "non petites cellules" la prise en charge du patient doit être celle d'un CPC
Après échec d'une première ligne de chimiothérapie, on distingue 2 situations
- malade "sensible" (délai de rechute ≥ 3 mois) : reprise du traitement initial
- malade "réfractaire" (délai de rechute < 3 mois) : si PS < 2 discuter une 2ème ligne de chimiothérapie

Relation dose-intensité
La relation entre l’intensification de la chimiothérapie et l’amélioration du contrôle de la maladie reste discutée.

Réf :  Klasa R et al. Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 1991;9:499-508

La multiplication des programmes de dépistage augmente le nombre de petites tumeurs périphériques conduisant à une exérèse chirurgicale de cancer à petites cellules. Ces équivalents de stade I opérés ont des taux de survie à 5 ans qui peuvent être élevés et conduisent à s'interroger sur la règle thérapeutique "non chirurgicale" des cancers à petites cellules stades I et II de la classification TNM dont la nature anatomo-pathologique est connue avant la décision thérapeutique initiale.

Réf Brock MV, Hooker CM, Syphard JE et al. Surgical resection of limited disease small cell lung cancer in the new era of platinum chemotherapy: its time has come. J Thoracic Cardiovasc Surg 2005;129:64-72

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Cancer bronchique Cancer bronchique primitif Sevrage tabagique

Il est impératif pour les malades a priori guéris : cancer bronchique non à petites cellules totalement réséqués.
Il est recommandé pour les malades en projet curatif : cancer bronchique à petites cellules limité.
Il ne modifie pas le pronostic pour les malades en projet palliatif : cancer bronchique non à petites cellules non réséquable ; cancer bronchique à petites cellules disséminé.

Réf :  Tsao AS, Liu D, Lee JJ, Spitz M, Hong WK. Smoking affects treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer 2006;106:2428-36 Videtic GM, Stitt LW, Dar AR, Kocha WI, Tomiak AT, Truong PT, Vincent MD, Yu EW. Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival. J Clin Oncol 2003;21:1544-9

Ils sont cliniques, radiologiques et endoscopiques.
Ils permettent de définir la réponse objective et d'envisager la suite de la prise en charge.

Une métastase à distance d’un cancer bronchique le fait classer M1 et en stade IV c’est à dire en projet palliatif. Dans quelques rares cas, une métastase unique peut être réséquée dans un objectif curatif.

Métastases osseuses : l'objectif de leur traitement est d'obtenir le meilleur confort possible pendant la durée de la survie.

Métastases cérébrales : quand elle est unique, résécable et que la lésion primitive peut être contrôlée, la chirurgie d'exérèse doit être conseillée.

Métastases hépatiques : elles traduisent un cancer déjà avancé ; leur traitement est symptomatique.

Métastases surrénaliennes : la coeliochirurgie d'exérèse peut quelquefois être utile, à but curatif lorsque la lésion primitive peut être contrôlée, pour prévenir des douleurs souvent difficiles à contrôler lorsqu'on est en situation palliative.

Métastases pulmonaires : lorsqu'elle est unique il faut savoir penser à un second cancer synchrone ou métachrone (cf cancers bronchiques multiples).

Les cancers bronchiques multiples
2 situations :
Découverte simultanée de 2 nodules pulmonaires dans 2 lobes ou poumons différents : cancer primitif et métastase ou deux cancers primitifs synchrones ?
Nouveau nodule solitaire pulmonaire 2 à 3 ans après une chirurgie curative : récidive, métastase ou second cancer primitif (métachrone)
 
Le cancer bronchique du sujet âgé

Le cancer bronchique chez la femme

Le cancer bronchique chez le malade VIH⁺

Objectifs
déceler les récidives locales et à distance
organiser les soins de support nécessaires
faciliter la réinsertion professionnelle
actualiser l'éducation thérapeutique
améliorer la qualité de vie du patient et celle des proches

Surveillance
2 considérations distinctes à prendre en compte lorsqu’on planifie le suivi d’un patient traité pour un cancer bronchique, surtout si on était en situation curative :
- prise en charge des complications liées au traitement,
- détection des récidives du cancer et/ou apparition d’un nouveau cancer primitif vu suffisamment tôt pour permettre un traitement potentiellement curateur.

1/ Le suivi des complications devrait être le fait du spécialiste responsable du traitement et devrait durer 3-6 mois.

2/ Les récidives du cancer bronchique primitif apparaissent le plus fréquemment dans les 2 ans mais il y a un risque accru, tout au long de la vie, d’environ 1 à 2 % par an de développer un second cancer primitif.

Le programme de surveillance
est recommandé, basé sur des visites périodiques, avec une imagerie et des conseils au patient lui permettant de reconnaître les symptômes,
devrait être coordonné par une équipe multidisciplinaire et surveillé par le médecin qui a fait le diagnostic et initié le traitement du premier cancer.
Les radiographies thoraciques annuelles sont “raisonnables”.
L’utilisation en routine de la tomodensitométrie, des scintigraphies osseuses, de l’imagerie cérébrale et des marqueurs sériques n’est pas recommandée pour les cancers du poumon.
Beaucoup de patients ont des suivis plus importants et plus onéreux malgré le manque d’options curatives pour les récidives ou la preuve qu’un traitement plus précoce conduit à un meilleur résultat.

En pratique, aujourd'hui, on peut recommander pour les cancers bronchiques non à petites cellules

En l'absence de données pour les CPC, le même protocole peut être utilisé.

Cancer bronchique secondaire

A lire

- Quelle surveillance pour les cancers bronchiques - JM Vernejoux 1998