Apnées du sommeil

Définition permettant de différencier les apnées "normales" des pathologiques

Apnée : arrêt de plus de 10 secondes du flux aérien naso-buccal
Hypopnée : diminution du flux aérien > 50% avec baisse de 4% ou plus de la saturation oxyhémoglobinée artérielle comparée à l'état de veille, ou aux minutes précédant l'évènement
Index d'apnées : Nb d'apnées/temps de sommeil
Index Apnées-Hypopnées (AHI) : Nb d'apnées et d'hypopnées/temps de sommeil ; mais ce score est mal corrélé avec l'hypersomnolence diurne, augmente avec l'âge chez les gens normaux et ne prédit pas la morbi-mortalité à court et long terme,
Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures : ³ 10 microéveils liés à des efforts respiratoires (MELER)/h de sommeil en l'absence de syndrome d'apnées obstructives du sommeil ( SAOS) : I_MELER ³ 10 et IAH < 10
Syndrome d'apnées du sommeil (SAS) : > 5 apnées ou > 10 apnées + hypopnées/h (AHI/h) de sommeil
"Overlap syndrome" : association d'un SAS et d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. 

CLASSIFICATION DES APNÉES

APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

APNÉE CENTRALE = interruption du flux aérien avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

APNÉE MIXTE = Apnée Centrale puis Obstructive

Fréquence augmente avec l'âge et chez l'homme

APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

Le plus fréquent
Obésité ou surcharge pondérale

Clinique
Symptômes : NOCTURNES et DIURNES
Nocturne
	Ronflement +++
	Pauses respiratoires notées par le conjoint
	Troubles de l'endormissement, somnambulisme
	Énurésie, polyurie
	Troubles du rythme cardiaque
Diurne
	Somnolence +++
	Altération des fonctions supérieures
	Céphalées matinales
	Asthénie matinale > asthénie vespérale
	Troubles sexuels
	HTA

Score d'EPWORTH

Score de Stanford

Si on observe
	Cyanose
	Hypoventilation alvéolaire
	Insuffisance cardiaque droite ... sans maladie respiratoire
	SAOS SEVERE

"Qu'en termes élégants ces choses-là sont dites"  

Diagnostic
L'enregistrement polysomnographique (PSG) est l'examen de référence.
Il permet de :
	analyser l'architecture du sommeil,
	mesurer le nombre et la durée des éveils,
	mesurer le nombre, la durée et le type (central ou obstructif) des apnées et hypopnées,
	mesurer l'importance de la chute de la saturation en oxygène,
	analyser les troubles du rythme et de la fréquence cardiaque.
Mais c'est un examen lourd, contraignant pour le malade et le médecin, nécessitant l'hospitalisation.
Indications :
	Confirmer et mesurer la sévérité d'un SAS évoqué par la symptomatologie et par l'oxymétrie ;

	Nécessaire si
	on envisage l'indication d'une pression positive continue
	l'index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée ne comportant pas les enregistrements électro-encéphalographique, électro-myographique, et électro-oculographique est inférieur à 30/h et en discordance avec la symptomatologie clinique, ou en cas de doute sur l'existence d'une autre pathologie du sommeil
	Utile aussi dans les circonstances suivantes :
	Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec
	- hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie malgré une PaO2 > 60mmHg
	Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire (hypoxémie-hypercapnie) avec ou sans retentissement cardiaque droit, en particulier lorsqu'existent des signes cliniques évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales
	Hypoventilation alvéolaire de type central         - PaCO2 > 45mmHg, polyglobulie, hypertension artérielle pulmonaire, et les signes évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales
	Inutile, par contre si
	simple ronflement ou obésité, sans autre symptôme,
	index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée, supérieur à 30/h
Des systèmes portables de dépistage des troubles respiratoires du sommeil ont été développés pour pallier les inconvénients de la polysomnographie (PSG).
Les systèmes portables ont 3 intérêts :
	dépistage des patients nécessitant une PSG
	monitorage thérapeutique permettant de s’assurer de l’efficacité du traitement par PPC
	diagnostic positif remplaçant la PSG : quantification des apnées/hypopnées en les rapportant au temps total de sommeil (répondre aux exigences de la prise en charge).

Pour dépister les apnées obstructives seuls les mouvements respiratoires et le débit oro-nasal sont nécessaires.

Avantage : étudier le patient dans son milieu de vie, dans son propre lit.

Traitement du SAS

Médical
	Mesures générales :
		"Hygiène de nuit" = supprimer sédatifs, hypnotiques, alcool
		Maigrir
		Traitement d'une affection endocrinienne associée
	Pression Positive Continue par voie nasale : +++
		Efficace
		Habituation nécessaire (problèmes d'endormissement)
		Recherche de la pression minimale efficace faisant disparaître les apnées
	Médicaments :
		peu d'indications, peu de résultats
	Appareillages dentaires
		peuvent être utiles dans certains cas modérément sévères

Chirurgical

Indications très prudentes +++

Soit résection d'un site obstructif évident : (hypertrophie amydalienne ++)

Soit UVULO-PALATO-PHARYNGO-PLASTIE

principe = exérèse du tissu vélo-pharyngé en excès

indications prudentes

Espace abonné

APNÉE CENTRALE   interruption du flux aérien avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux
Rare
Poids le plus souvent NORMAL
Symptômes
	Insomnie +++
	Sommeil interrompu, agité, éveils nocturnes, "soif d'air"
	Fatigue
	Hypersomnolence
	Troubles cognitifs
	Syndrome dépressif

DIAGNOSTIC

INTERROGATOIRE : L'ENTOURAGE +++

EXAMEN CLINIQUE :

	Signes cardio-respiratoires :
		HTA
		Cyanose, insuffisance respiratoire
		Signes d'HTAP
		Insuffisance cardiaque droite
	Examen ORL
	Recherche d'affections associées :
		neurologiques : accident vasculaire cérébral (AVC) +++
		cardiaque : insuffisance cardiaque sur myocardiopathie +++
		musculaires et osseuses
		endocriniennes
		polyglobulie

BIOLOGIE : Polyglobulie ?

EFR : syndrome obstructif ? Hypoxémie ?

IMAGERIE RÉGION PHARYNGÉE ?

SATUROMETRIE NOCTURNE : dépistage

POLYSOMNOGRAPHIE +++

	Permet de faire le diagnostic de SAS
Analyse
		la ventilation
		les mouvements respiratoires
		les répercussions des apnées (SaO2, Fc)
		le sommeil (EEG)
Résultats
		Nombre d'apnées et d'hypopnées par heure
		> 5 = SAS
		5-30 traitement si symptômes
		³ 30 traitement

Réf : Escourrou P et al. Insuffisance cardiaque et troubles respiratoires du sommeil - Prévalence, physiopathologie et traitement. Rev Mal Respir 2000;17:3S31-3S40

Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures : ³10 microéveils liés à des efforts respiratoires par heure de sommeil en l'absence de SAOS 

Ronflement +++
Somnolence diurne +++
Sujet jeune
Pas de surcharge pondérale
Anomalies maxillo-faciales fréquentes
Effort respiratoire important micro-éveils

Réf : Guilleminault Ch et al. Le syndrome de haute résistance (ou résistance anormale) des voies aériennes supérieures. Rev Mal Respir 2000,17:3S43-3S50

Les apnées du sommeil sont largement non reconnues et non diagnostiquées, du fait de la variété des plaintes et de la multiplicité des diagnostics différentiels.