Pathologie respiratoire du sommeil
Le syndrome des apnées/hypopnées du sommeil
Syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)
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APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux
HYPOPNEES = réduction du flux aérien de plus de 50 %, ou inférieur à 30 % mais associée à une désaturation ou à un micro éveil
Le SAHOS se définit par une fréquence d’apnées et d’hypopnées supérieure à 5 – 10 /h

Le plus fréquent
Obésité ou surcharge pondérale

Clinique
Les apnées du sommeil sont largement non reconnues et non diagnostiquées, du fait de la variété des plaintes et de la multiplicité des diagnostics différentiels.
Symptômes : NOCTURNES et DIURNES
Nocturne
	Ronflements +++
	Pauses respiratoires notées par le conjoint (associées aux ronflements : sensibilité : 78 % ; spécificité : 67 %)
	Réveils avec accès de panique et blocage respiratoire durant quelques secondes à différencier de :
	dyspnées nocturnes paroxystiques de l'insuffisance cardiaque gauche, de la crise d'asthme, du stridor laryngé et de la dyspnée de Cheyne-Stokes qui durent généralement plus longtemps et sont accompagnées des stigmates de leur maladie d'origine
	Troubles de l'endormissement, somnambulisme
	Énurésie, polyurie
	Troubles du rythme cardiaque
Diurne
	Somnolence +++ il faut différencier l'"urgence" de sommeil et les autres formes de fatigue
	Altération des fonctions supérieures
	Céphalées matinales
	Asthénie matinale > asthénie vespérale
	Troubles sexuels
	HTA

Réf : Peppard PE. et al : Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Eng J Med 2000;342:1378-84

Score de somnolence d'EPWORTH
Il a l'avantage d'être simple.
Il a l'inconvénient d'être soumis à la mauvaise perception que peut avoir le malade de son état.
Il est intéressant pour juger de l’évolution de la somnolence diurne sous traitement, pour un patient donné.

Il existe des tests objectifs plus difficiles à réaliser : tests itératifs de délai d'endormissement (multiple sleep latency test), test de maintien d'éveil ("maintenance of wakefullness test"), test d'Osler.

Si on observe
	Cyanose
	Hypoventilation alvéolaire
	Insuffisance cardiaque droite ... sans maladie respiratoire
	pathologie respiratoire différente (BPCO, Syndrome d’obésité – hypoventilation) éventuellement associée à un SAHOS

"Qu'en termes élégants ces choses-là sont dites"  

Diagnostics différentiels
Insomnie
Hypersomnie
    narcolepsie
    hypersomnie idiopathique
    hypersomnies récurrentes
Syndrome d'impatience et de mouvements périodiques des membres
Parasomnie (somnambulisme, terreurs nocturnes)
Troubles du rythme circadien
    retard de phase : impossibilité de s'endormir avant 2h du matin,
    avance de phase : endormissement très précoce, réveil dans la nuit

Diagnostic
L'enregistrement polysomnographique (PSG) est l'examen de référence.
Il permet de :
	analyser l'architecture du sommeil,
	mesurer le nombre et la durée des micro-éveils,
	mesurer le nombre, la durée et le type (central ou obstructif) des apnées et hypopnées définition de l'index d'apnées/hypopnées (AHI) ; mais cet index est mal corrélé avec l'hypersomnolence diurne, augmente avec l'âge et ne prédit pas la morbi-mortalité à court et long terme,
	mesurer l'importance et la fréquence de la chute de la saturation en oxygène (temps passé en dessous de 90 % de saturation ou 4 % de désaturation),
	analyser les troubles du rythme et de la fréquence cardiaque.
Mais c'est un examen lourd, contraignant pour le malade et long à interpréter pour le médecin.
Indications :
	Confirmer le diagnostic et mesurer la sévérité d'un SAS
	Nécessaire si
	l'index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie ventilatoire ne comportant pas les enregistrements électro-encéphalographique, électro-myographique, et électro-oculographique est inférieur à 30/h et en discordance avec la symptomatologie clinique, ou en cas de doute sur l'existence d'une autre pathologie du sommeil
	Inutile, par contre si
	ronflement en apparence isolé ou obésité, sans autre symptôme,
	index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée, supérieur à 30/h
Des systèmes portables (polygraphie ventilatoire [PV] ou PSG) ont été développés pour pallier les inconvénients de la polysomnographie au laboratoire.
Les systèmes portables ont 2 intérêts :
	monitorage thérapeutique permettant de s’assurer de l’efficacité du traitement par PPC
	diagnostic positif remplaçant la PSG au laboratoire de sommeil : quantification des apnées/hypopnées en les rapportant au temps total de sommeil (PSG) ou au temps total d'enregistrement (répondre aux exigences de la prise en charge).

Pour dépister les apnées obstructives seuls les mouvements respiratoires et le débit oro-nasal sont nécessaires en association avec l'oxymétrie nocturne.

Avantage : étudier le patient dans son milieu de vie, dans son propre lit.

La polygraphie ventilatoire peut aussi être utile dans les circonstances suivantes :

Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec

- hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie malgré une PaO2 > 60mmHg

Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire (hypoxémie-hypercapnie) avec ou sans retentissement cardiaque droit, en particulier lorsqu'existent des signes cliniques évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales

Hypoventilation alvéolaire de type central         - PaCO2 > 45mmHg, polyglobulie, hypertension artérielle pulmonaire, et les signes évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales

Réf : Listro G et al. Diagnostic des troubles respiratoires nocturnes. Revue des systèmes portables de dépistage. Analyse et critique des différents signaux polysomnographiques. Rev Mal Respir 1998;15:733-41

Traitement du SAHOS

Bilan préalable
- Démonstration de l'altération de la vigilance par un outil validé (échelle d'Epworth)
- Recherche de comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques
- Enregistrement diagnostique au cours du sommeil
- Proposition de traitement par PPC si IAH > 30
- Bilan morphologique avec : examen ORL comprenant naso-pharyngoscopie (éventuellement associé à une céphalométrie)
- Confrontation médico-chirurgicale et si possible psychologique
- Information du malade

Médical
	Mesures générales :
		"Hygiène de nuit" = supprimer sédatifs, hypnotiques, alcool
		Amaigrissement (indications pour chirurgie bariatrique si IMC > 40 kg/m2)
		Traitement positionnel afin d’éviter le décubitus dorsal
		Traitement d'une affection endocrinienne associée (acromégalie, hypothyroidie)
	Pression Positive Continue par voie nasale : +++
		Traitement le plus efficace
		Education nécessaire
		Utilisation en mode constant (Pression efficace constante réglée sur la disparition des apnées, des hypopnées et des ronflements) ou en mode autopiloté permettant des variations spontanées du niveau de pression en fonction de la présence des troubles respiratoires nocturnes) Utilisation régulière toutes les nuits au minimum 5 à 6 h par nuit
	Médicaments :
		Pas de médicament efficace
	Orthèses d’avancement mandibulaire
		Efficacité reconnue, en particulier pour SAHOS modérés. Nécessité d’une sélection des patients. Degré d’avancée mandibulaire contrôlé pour efficacité et tolérance

Réf : Petitjean T. et al. Orthèses d'avancement mandibulaires utilisées comme traitement du syndrome d'apnée obstructive du sommeil. Rev Mal Respir 2000;17:3S69-3S79

Chirurgical

Indications très prudentes +++

Soit résection d'un site obstructif évident : (hypertrophie amygdalienne ++)

Soit UVULO-PALATO-PHARYNGO-PLASTIE

principe = exérèse du tissu vélo-pharyngé en excès

indications prudentes

A lire

- Syndrome d'apnées obstructives du sommeil - A. Taytard, 1999
- Actualité du diagnostic et du traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil - JC. Meurice, 2000