Pleurésies purulentes
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| Créé le 08/08/2003 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 28/02/2006) |
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Sommaire
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Fréquence en baisse |
grâce à l'antibiothérapie |
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Étiologie |
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Foyer septique pulmonaire |
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Infection de voisinage |
pneumonie, abcès, DDB suppurée... |
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Traumatisme |
sous-diaphragmatique, fistule trachéale, perforation d'oesophage |
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Iatrogène |
plaie pénétrante |
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Idiopathique |
ponctions, drainages, chirurgie |
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| Conditions favorisantes |
mauvais état général
tabagisme, éthylisme
cancer de voisinage
co-morbidités : 60-80% des cas |
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| Clinique |
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syndrome pleural |
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syndrome infectieux |
brutal : douleur, fièvre
subaigu |
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examen |
cavité buccale
ORL
autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique |
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| Imagerie |
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Radiographie
thoracique (F + P)
émoussement d'un cul de sac
enkystement postérieur fréquent
niveau hydro-aérique ? (fistule pleuro-pulmonaire) |
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TDM
visualiser les épanchements, les cloisonnements
distinguer plèvre et poumon |
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| Ponction pleurale |
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liquide
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trouble,
louche |
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épais, crémeux (aiguille) |
jaune |
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verdâtre |
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biochimie
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pH < 7,2 |
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LDH > 1000 U/l |
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glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain) |
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cytologie |
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polynucléaires ± altérés |
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bactériologie |
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aérobies |
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anaérobies |
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(pneumo, strepto, gram -) |
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Recherche FOYER
PRIMITIF (fibroscopie) |
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| Évolution |
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pas de tendance
spontanée à la guérison |
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3 stades |
diffus,
exsudatif
collecté
enkysté |
pleurésie fluide
pus épais, dépôts fibrineux
pyothorax chronique |
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| Traitement |
| Antibiothérapie |
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d'abord
empirique, selon les probabilités de germes et les recommandations, par
voie parentérale, sur au moins 2 semaines |
| Lavage |
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ponctions |
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drainage ; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du liquide |
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habituel : gros drain (36), déclive ; ne prévient pas le cloisonnement ;
tendance à l'exclusion
sinon : petit drain (8 à 16) placé sous contrôle radiologique, rincé
au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la perméabilité |
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on peut irriguer l’espace pleural avec une solution saline |
| Kinésithérapie |
| Fibrinolytiques |
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les fibrinolytiques (urokinase) sont utilisés lorsque les antibiotiques agissent mal ou que
l’épanchement est enkysté.
augmentent les quantités drainées et le taux de guérison
peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours |
| Chirurgie |
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vidéothoracoscopie : : évacuation des débris purulents,
décloisonnement des poches, nettoyage complet de la cavité
décortication, thoracoplastie |
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Réf :
Bouros D,
Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural
urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic
effusions and empyema. A randomized double blind study. Am J Respir Crit Care
1999;159:37-42
Colica GL,
Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B et al. Medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions. An evidence-based guideline. Chest
2000;18:1158-71
Davies RJ,
Trail ZC, Gluson FW. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase
in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52:416-21
Hamm H et al. Parapneumonic effusion and empyema.
Eur Respir J
1997;10:1150-6
Heffner JE,
Brown LK, Barbieri C, Deleo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic
effusions. A²meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8
Jimenez-Castro
D, Diaz G, Perez-Rodriguez E, Light RW. Prognostic features of residual
thickening in parapneumonic pleural effusions. Eur Respir J 2003;21:952-5 |
Modèle d'algorithme thérapeutique
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