Exacerbations de BPCO

V -Exacerbation nécessitant une antibiothérapie (critères d'Anthonisen(origine bactérienne probable)

Traitements pharmacologiques

bronchodilatateurs

corticoïdes systémiques : ils réduisent significativement les échecs et le besoin de traitements médicaux complémentaires. Ils augmentent le taux d’amélioration de la fonction respiratoire et de la dyspnée sur les 72 heures, ils réduisent les durées de séjour hospitalier, mais avec un risque augmenté d’effets secondaires (Davies, 1999 ; Wood-Baker, 2005). 40mg/j de prednisone orale ou équivalent semble être la dose optimale (Vondracek, 2006)
Ils peuvent être administrés per os ou IV (de Jong, 2007)

antibiotiques

stimulants respiratoires ?

traitements associés : équilibre hydro-électrolytique (attention aux diurétiques), nutrition, anti-coagulation, traitements cardio-vasculaires

Traitements non-pharmacologiques

oxygénothérapie

ventilation non invasive (invasive si nécessaire)

kinésithérapie de drainage

Retour à domicile
Il peut se faire précocement avec le soutien d'une infirmière spécialisée dans les maladies respiratoires si l'exacerbation n'a pas été compliquée d'insuffisance respiratoire avec acidose ou d'autres problèmes médicaux (Cotton, 2000).

Réf :
Adams SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1345-52
Anthonisen NR et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204
Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, Stevenson RD . Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax 2000;55:902-6
Davies L, Angus RM, Calverley PM . Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999;354:456-60
de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HAM, van den Berg JWK. Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations. A Randomized, Controlled, Double-blind Study. Chest 2007;132:1741-7
Quon BS, Qi Gan W, Sin DD . Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD - A Systematic Review and Metaanalysis. Chest 2008;133:756-66
Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I, Sanderson G, Message S, Maccallum P, Meade TW, Jeffries DJ, Johnston SL, Wedzicha JA.. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1618-23
Sethi S, Sethi R, Eschberger K, Lobbins P, Cai X, Grant BJB, Murphy TF. Airway bacterial concentrations and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-61
Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638-45
Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax 2001;56:366-72
Vondracek SF, Hemstreet BA. Is there an optimal corticosteroid regimen for the management of an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Pharmacotherapy 2006;26:522-32
White AJ, Gompertz S, Bayley DL, Hill SL, O'Brien C, Unsal I, Stockley RA. Resolution of bronchial inflammation is related to bacterial eradication following treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2003;58:680-5
Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters FH, Walters JA. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD001288

VII - Contrôle à 4-6 semaines après hospitalisation (état stable)

Capacité à faire face à son environnement habituel
EFR
Mesure des gaz du sang (repos, effort) éventuellement contrôle de la saturation oxyhémoglobinée nocturne
Capacité d'exercice
Évaluation du besoin de
oxygène à long terme
nébulisateur
Réévaluation de la technique d'inhalation
Réévaluation du traitement de fond

Réf :
Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13
Woolhouse IS, Hill SL, Stockley RA. Symptom resolution assessed using a patient directed diary card during treatment of acute excerbations of chronic bronchitis. Thorax 2001;56:947-53

VIII - Prévention des exacerbations

Vaccination
vaccination anti-grippale : elle est recommandée du fait de la fréquence des infections virales à l'origine des surinfections bronchiques.
vaccination anti-pneumococcique : elle est recommandée car active sur les pneumocoques fréquemment rencontrés à l'origine des surinfections bronchiques.

Réf :
Poole P, Chacko E, Wood-Baker R, Cates C. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002733

Traitements pharmacologiques
   bronchodilatateurs
   corticoïdes inhalés (quelquefois systémiques), qui semblent agir essentiellement lorsqu'existe une inflammation bronchique à éosinophiles (Siva, 2007)
   inhibiteurs des phosphodiestérases
   mucolytiques et anti-oxydants

Réf :
Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon B et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2007;29:906-13

Traitements non pharmacologiques
   oxygénothérapie
   ventilation non invasive
   réhabilitation respiratoire
   chirurgie

Au total : Traitement de fond des BPCO

IX - Impact de l'exacerbation de BPCO

Progression de la maladie
Leur fréquence accélère le déclin à long terme de la maladie respiratoire (Donaldson, 2002).

6 arguments peuvent être retenus (Anzueto, 2007)
chute fonctionnelle lente à se normaliser après l'exacerbation
persistance de l'inflammation entre les exacerbations chez les "exacerbateurs fréquents"
augmentation du taux de neutrophiles dans l'expectoration dont on sait qu'il est lié au déclin de la fonction respiratoire
charge bactérienne élevée dont on sait qu'elle est liée à une inflammation plus importante et à un déclin fonctionnel plus rapide
augmentation de l'excrétion urinaire de produits de la dégradation de l'élastine pulmonaire (desmosine, isodesmosine)
corrélation entre le nombre d"exacerbations et l'importance du développement de l'emphysème à la TDM.

Réf :
Anzueto A, Sethi S, Martinez FJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2007;4:554-64
Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-52

Morbidité et mortalité
Le risque relatif (RR) de développer une exacerbation en fonction de
âge : (< 65 ans : RR = 1 ; 65-75 ans : RR = 2,1 ; > 75 ans : RR = 3,4)
stade GOLD : (I : RR = 1 ; II : RR = 3,1 ; III : RR = 4,1 ; IV : RR = 6,6)
présence d’une hypercapnie (RR = 1,6).
Le taux de mortalité au cours des hospitalisations pour exacerbation de BPCO est estimé entre 2,5 et 10 %.
Le taux de mortalité après une hospitalisation est estimé
dans les 3 mois entre 16 et 19 %,
à 12 mois entre 23 et 43 %,
à 5 ans de 55-60 %.
En classant les patients par stade GOLD, on retrouve un taux de mortalité à 5 ans de 17 % pour les stades I, 42 % pour les stades II, 49 % pour les stades III et 73 % pour les stades IV
Les causes de la mort étaient principalement leur BPCO dans 62 % des cas, puis les maladies cardiovasculaires dans 19 % des cas, les infections dans 11 % des cas, le cancer bronchique dans 4,5 % des cas et inconnue dans 3,5 % des cas (Sprooten, 2006).
Les taux de survie sont plus bas chez les hommes et les patients avec VEMS < 40 %.

Réf :
Jouneau S. Exacerbations de la BPCO : facteurs prédictifs, biologie et devenir. Rev Mal Respir 2006;23:15S32-15S36
Sprooten RTM, Van Noord JA, Bindels HJC, Van Vliet M : Five-year follow-up after hospitalisation for acute exacerbation of COPD. Proc Am Thorac Soc 2006;3:A272.

Co-morbidités
Les co-morbidités sont relativement fréquentes dans la tranche d'âge de découverte des BPCO.
Plusieurs d'entre elles sont liées au même facteur de risque (tabagisme).
Les cytokines relâchées dans les BPCO (CRP, IL-6, TNF-a) jouent un rôle clé dans la pathogénie de la résistance à l'insuline et du diabète de type-2.
L'incidence de l'infarctus du myocarde et d'un premier accident vasculaire cérébral est plus élevée (3,1 et 2,6) dans les 3 jours d'une infection respiratoire.
La troponine 1 est souvent élevée pedant une exacerbation nécessitant une hospitalisation, sans autre signe de syndrome coronarien, montrant qu'une exacerbation aiguë a un effet délétère sur le muscle cardiaque.
L'élévation de la CRP est un facteur prédictif indépendant d'infarctus du myocarde.

Etat de santé
Il est lié à la fréquence des exacerbations autant qu'à la sévérité de la BPCO.
L'exacerbation est
un phénomène aigu qui s'améliore en 6 à 7 jours,
une phase de récupération qui peut prendre plusieurs semaines (le Débit de Pointe n'est pas normalisé après 3 mois dans 7 % des exacerbations ; dans 3 % des cas, la 2ème exacerbation arrive alors que le malade ne s'est pas totalement sorti de la précédente).

Réf :
Spencer S, Jones PW for the GLOBE Study Group. Time course of recovery of health status following an infective exacerbation of chronic bronchitis. Thorax 2003;58:589-93

Coût
Les hospitalisations pour exacerbation représentent la part la plus importante des coûts imputables aux BPCO (Miravitlles, 2003).