Asthme - Allergie
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Exemple

 
INSTRUCTIONS
Pour répondre à la plupart des questions qui suivent, il suffit de mettre une croix dans la case correspondante, même si la réponse est négative. Dans quelques cas il est demandé un chiffre ou un nom. Si une question ne vous paraît pas claire ou difficile à comprendre, ne vous inquiétez pas, répondez-y le mieux possible et passez à la question suivante.
 

	Oui	Non
1. Avez-vous des problèmes avec vos poumons ?
2. Avez-vous des problèmes avec votre nez ou vos yeux ?
3. Avez-vous des problèmes avec votre peau ?
4. Avez-vous d'autres problèmes d'allergie ?

Répondez maintenant à toutes les questions dans les sections correspondant à vos problèmes d'allergie.
VOS POUMONS
VOTRE NEZ et VOS YEUX
VOTRE PEAU

INFORMATIONS GENERALES
 

VOS POUMONS
1. Quel âge aviez-vous quand vos troubles respiratoires ont commencé ?
/ _ / _ / ans
2. Cochez le symptôme qui vous gêne le plus :
Difficultés respiratoires
Toux
Crachats
3. Cochez le symptôme qui vous gêne le moins :
Difficultés respiratoires
Toux
Crachats
4. Est-ce que le contact avec l'un des éléments suivants vous provoque des troubles respiratoires ?
	Oui	Non
L'herbe
Les fleurs
Les arbres
La poussière
La plume
Les animaux
Si oui, quels animaux : ...........................................................................
5. Vos troubles respiratoires surviennent-ils ?
	Oui	Non
Dedans
Dehors
A la maison
Au travail
A la campagne
Ailleurs
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
6. Vos problèmes respiratoires surviennent-ils à certains moments de la journée ?
	Oui	Non
Le matin
Le soir
Dans la journée
La nuit
7. A quelle période de l'année vos troubles respiratoires surviennent-ils ? Pouvez-vous préciser le mois en cochant la case correspondante selon que vous avez interrompu ou non votre travail pour ces troubles ?
	Avec interruption de travail	Sans interruption de travail
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
8. En dehors des arrêts de travail, vos troubles respiratoires ont-ils retenti sur votre activité professionnelle ?
	Oui	Non
9. Au cours des 12 derniers mois, vos troubles respiratoires ont-ils été la cause d'hospitalisation ?
	Oui	Non
Si oui,
Nombre d'hospitalisations		/ _ / _ /
Combien pour épisodes aigus		/ _ / _ /
10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à faire appel au médecin pour vos troubles respiratoires ?
	Oui	Non
Si oui,
Nombre de consultations au cabinet du généraliste		/ _ / _ /
Nombre de visites de généraliste chez vous		/ _ / _ /
Nombre de consultations au cabinet de spécialistes		/ _ / _ /
11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos troubles respiratoires ?
	Oui	Non
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament,quel serait ce médicament ?
.................................................
12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos troubles respiratoires ?
	Oui	Non
Si oui, lesquelles ?
- .......................................		- .....................................
- .......................................		- .....................................

VOTRE NEZ et VOS YEUX
1. Quel âge aviez-vous quand vos problèmes de nez ou d'yeux ont commencé ?
/ _ / _ / ans
2. Cochez le symptôme qui vous gêne le plus :
Démangeaisons des yeux
Larmoiement
Eternuements
Nez qui coule
Nez bouché
Perte de l'odorat
Polypes du nez
Sinusite
Autre
En clair : ............................................................
3. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils au contact des éléments suivants ?
	Oui	Non
L'herbe
Les fleurs
Les arbres
La poussière
La plume
Les animaux
Si oui, quels animaux ?...........................................................................
4. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils lorsque vous êtes :
	Oui	Non
Dedans
Dehors
A la maison
Au travail
A la campagne
Ailleurs
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
5. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils à certains moments de la journée ?
	Oui	Non
Le matin
Le soir
Dans la journée
La nuit
6. A quelle période de l'année vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils ? Pouvez-vous préciser le mois en cochant la case correspondante selon que vous avez interrompu ou non votre travail pour ces troubles ?
	Avec interruption de travail	Sans interruption de travail
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
7. En dehors des arrêts de travail, vos problèmes de nez ou d'yeux ont-ils retenti sur votre activité professionnelle ?
	Oui	Non
8. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à faire appel au médecin pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
	Oui	Non
Si oui,
Nombre de consultations au cabinet du généraliste		/ _ / _ /
Nombre de visites de généraliste chez vous		/ _ / _ /
Nombre de consultations au cabinet de spécialistes		/ _ / _ /
9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
	Oui	Non
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament, quel serait ce médicament ?
.................................................
10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
	Oui	Non
Si oui, lesquelles ? (en clair)
- .......................................		- .....................................
- .......................................		- .....................................

       

VOTRE PEAU
1. Quel âge aviez-vous quand vos problèmes de peau ont commencé ?
/ _ / _ / ans
2. Cochez le problème de peau qui vous a le plus gêné cette année :
L'urticaire (la peau qui démange beaucoup comme après une piqûre d'ortie : l'urticaire disparaît en général au bout de quelques heures)
Un gonflement de la peau (en l'absence de démangeaisons ou de rougeurs, le plus souvent autour des yeux, des lèvres, entraînant parfois des difficultés respiratoires)
De l'eczéma du coude ou des genoux
Un autre symptôme, lequel ?..............................
3. Vos problèmes de peau surviennent-ils au contact des éléments suivants ?
	Oui	Non
L'herbe
Les fleurs
Les arbres
La poussière
La plume
Les animaux
Si oui, quels animaux ?...........................................................................
4. Vos problèmes de peau surviennent-ils lorsque vous êtes :
	Oui	Non
Dedans
Dehors
A la maison
Au travail
A la campagne
Ailleurs
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
5. A quelle période de l'année vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils ? Cochez le(s) mois :
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
6. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos problèmes de peau ?
	Oui	Non
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
- .......................		- .....................
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament, quel serait ce médicament ?
.................................................
7. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos problèmes de peau ?
	Oui	Non
Si oui, lesquelles ? (en clair)
- .......................................		- .....................................
- .......................................		- .....................................

 

INFORMATIONS GENERALES
1. Est-ce que vos parents, vos frères et soeurs, vos enfants ont une maladie allergique ?
	Oui	Non
Si oui, cochez :
Asthme
Rhume des foins
Autre
En clair : .................................
2. Quand vous étiez enfant, avez-vous eu de l'eczéma aux plis du coude, des genoux ?
	Oui	Non
3. Avez-vous eu des tests allergologiques ?
	Oui	Non
Si oui, avez-vous réagi à ces tests ?
	Oui	Non
	Si oui, cochez :
	Pollens
	Animaux
	Acariens
	Moisissures
	Autres
4. Avez-vous été désensibilisé ?
	Oui	Non
Si oui, contre quel allergène ? Cochez :
Pollens
Animaux
Acariens
Moisissures
5. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris un traitement pour vos problèmes allergiques ?
	Oui	Non
Si oui, lequel ?..............................................
6. Fumez-vous ?
	Oui	Non
7. Avez-vous d'autres informations à donner, concernant votre allergie, qui ne soient pas mentionnées dans ce questionnaire ?
	Oui	Non
Si oui, pouvez-vous les inscrire ici ?