Pathologie pleurale
Recommandations (BTS)

Niveau des recommandations présentées

Exploration d'un épanchement pleural liquidien unilatéral de l'adulte
Évaluation clinique et antécédents
Pas de ponction pour un épanchement bilatéral dans une situation fortement évocatrice de transsudat, sauf aspect particulier ou résistance au traitement étiologique (C).
Relever avec précision les antécédents médicamenteux (C).

Ponction pleurale
L'échantillon prélevé doit doit avoir une analyse chimique (protéines, pH), bactériologique (avec culture) et cytologique (C).

Analyse du liquide pleural
Noter l'aspect et l'odeur du liquide (C).
Mesurer la protidopleurie pour distinguer les épanchement transsudatifs et exsudatifs (B).
La lymphocytose est fréquente dans les cancers et la tuberculose.
Les pleurésies à éosinophiles ne sont pas toujours bénignes.
Un pH < 7,2 est l'indication d'un drainage (B).
L'amylopleurie doit être mesurée en cas de pancréatite chronique ou de rupture oesophagienne (C).
Les épanchements cancéreux ne sont diagnostiqués par la cytologie pleurale que dans 60% des cas.
Si la première cytologie pleurale est négative, elle doit être recommencée (C).
Si le liquide pleural coagule, il faut le fixer pour l'examiner comme une lame d'histologie (B).

Imagerie
La radiographie de face et de profil fait partie du bilan d'un épanchement pleural (C).
La ponction sous échographie est un moyen plus sûr d'exploration des épanchement peu abondants ou localisés (B).
Les cloisons fibreuses sont mieux vues en ultrasons qu'en scanner.
Le scanner, dans le bilan d'un épanchement pleural, devrait être réalisé avec injection de produit de contraste (C).
En cas de difficulté de drainage, le scanner permet de définir la taille et la position de l'épanchement enkysté (C).
Le scanner peut, le plus souvent, distinguer entre un épaississement pleural bénin et malin.

Examens invasifs
Toutes les fois qu'une biopsie pleurale est réalisée elle devrait être envoyée en culture pour recherche de tuberculose (B).
En cas de mésothéliome, le site de biopsie doit être irradié (A).
Quand on utilise une aiguille d'Abrams, au moins 4 biopsie devraient être réalisées sur chaque site (C).
Pour obtenir des biopsies sur des nodules pleuraux localisés vus au scanner, le prélèvement devrait être guidé par l'imagerie (C).
La thoracoscopie doit être discutée lorsque les techniques moins invasives ont échoué (B).
On ne devrait pas faire de fibroscopie diagnostique de routine pour les épanchements pleuraux sans diagnostic (C).
La fibroscopie doit être discutée s'il y a des hémoptysies ou des éléments suggérant une obstruction bronchique (C).

Examens spéciaux
Si on suspecte un chylothorax ou un pseudo-chylothorax, on doit mesurer les triglycérides et le cholestérol dans le liquide pleural et demander au laboratoire de rechercher des cristaux de cholestérol et des chylomicrons (C).
Si on suspecte un urinothorax, on doit mesurer la créatinine dans le liquide pleural, qui doit être supérieure à la créatininémie (C).
Si une biopsie pleurale est faite, elle doit être envoyée pour histologie et culture pour améliorer la sensibilité du diagnostic de tuberculose.
Il n'y a aucune caractéristique du liquide pleural de l'embolie pulmonaire.
Un épanchement dans une maladie rhumatoïde doit avoir une mesure du pH, du glucose et du complément (C).
La polyarthrite rhumatoïde a peu de chance d'être à l'origine de l'épanchement si la glycopleurie est > 1,6mmol/L (29g/L).
Chez les patients HIV positifs, les diagnostics différentiels des épanchements pleuraux sont plus larges et diffèrent de ceux des patients immunocompétents.

Prise en charge d'un épanchement pleural non diagnostiqué persistant
Ré-envisager l'embolie pulmonaire et la tuberculose qui sont 2 affections guérissables (C).
Les atteints pleurales malignes non diagnostiquées se révèlent souvent être la cause des épanchements non diagnostiqués.

Prise en charge d'une pleurésie infectieuse
Echantillon de liquide pleural dans les épanchement para-pneumoniques
Tous les patients avec un épanchement pleural associé à une septicémie ou une infection pulmonaire doivent avoir une ponction pleurale (C).

Ponction d'un épanchement pleural de faible abondance
En cas d'épanchement pleural de faible abondance ou d'échec d'une première ponction, un prélèvement sous contrôle échographique est recommandé (C).

Quand drainer une pleurésie infectieuse ? 
Les patients avec un liquide pleural franchement purulent ou trouble lors de la ponction doivent avoir un drainage pleural (B).
La présence de microorganismes, identifiés sur lame (Gram) ou en culture dans un liquide pleural non purulent, prouve l'infection et doit conduire à un drainage (B).
Le pH doit être mesuré dans toutes les pleurésies non-purulentes, qui peuvent être infectieuses (B).
Un pH < 7,2 est l'indication d'un drainage (B).
Les épanchements para-pneumoniques qui ne remplissent pas les critères de drainage peuvent être traités par antibiotiques seuls pourvu que l'évolution soit bonne (B).
Une évolution défavorable pendant le traitement antibiotique doit conduire à une ré-analyse rapide de la situation et sans doute à un drainage (B).

Autres indications du drainage pleural
Un patients avec un épanchement pleural enkysté doit être rapidement drainé (C).
Les épanchements importants non-purulents devraient être drainés à titre symptomatique (C).

Consultation du spécialiste
Un pneumologue ou un chirurgien thoracique devrait participer à la prise en charge de tout patient nécessitant un drainage pour pleurésie infectieuse (C).

Antibiotiques
Tous ces patients doivent recevoir un antibiotique (B).
Chaque fois que possible, l'antibiothérapie doit être guidée par la bactériologie (B).
Quand les cultures sont négatives, les antibiotiques doivent couvrir les pathogènes communautaires et les anaérobies (B).
Les empyèmes acquis à l'hôpital nécessitent une couverture antibiotique à plus large spectre (B).

Drainage
Il n'y a pas de consensus sur la taille optimale du drain.
Si un cathéter de petit diamètre est utilisé, sa perméabilité doit être surveillée régulièrement (avec lavage et aspiration) pour éviter son obstruction (C).

Arrêt du drainage en présence d'un épanchement résiduel
Si le drain se bloque ou que le pus ne se draine plus, il faut le laver avec du sérum salé pour vérifier sa perméabilité. Si la situation persiste, il faut vérifier la position du drain à la radiographie ou au scanner (C).

Fibrinolytiques intra-pleuraux
Les fibrinolytiques intra-pleuraux (streptokinase 250000 IU x 2/j x 3j ou urokinase 100000 IU x 1/j x 3j) améliorent le résultat radiologique et, chez l'enfant, la durée d'hospitalisation. Il y a beaucoup d'arguments en faveur de leur utilisation (B), mais on ne sait pas s'ils réduisent la mortalité et le recours à la chirurgie.
Les patients qui reçoivent de la streptokinase devraient avoir une carte le signalant et de l'urokinase ou du tissu plasminogen activator (TPA) en cas de nouvelle indication (C).

Infection et épanchement persistant
Nouveau bilan d'imagerie (C).

Bronchoscopie
Elle en devrait être réalisée que chez les patients pour lesquels on a un fort soupçon d'obstruction bronchique (C).

Nutrition
Il faut assurer une nutrition adéquate le plus tôt possible après le diagnostic de l'infection (C).

Indication chirurgicale
L'échec du drainage, des antibiotiques et des fibrinolytiques devrait faire discuter très vite une indication chirurgicale (C).
Une indication chirurgicale devrait être discutée chez les patients avec un syndrome infectieux et une collection pleurale persistante malgré un drainage et des antibiotiques (C).

Patients ne pouvant supporter la chirurgie et ne s'améliorant pas avec un drainage et des antibiotiques
Refaire un bilan d'imagerie et envisager une pose guidée de drain supplémentaire ou des fibrinolytiques intra-pleuraux (C).
On peut envisager une résection costale sous anesthésie locale (C).

Prise en charge d'un épanchement pleural malin
Clinique
Les épanchements pleuraux massifs sont souvent dus à un cancer (B).

Surveillance seule
Recommandée si le patient est asymptomatique et s'il n'y a pas de récidive des symptômes après la ponction initiale (C).
Discussion en comité pluridisciplinaire pour les épanchement symptomatiques ou récidivants (C).

Ponction pleurale thérapeutique
Les ponctions répétées sont recommandées comme traitement palliatif de la dyspnée chez les patients avec une espérance de vie très courte (C).
Le retrait de plus d'1,5L en une seule ponction doit se faire avec beaucoup de précautions (C).
Le taux de récidive à 1 mois après ponction évacuatrice seule est proche de 100% (B).
Le drainage intercostal sans pleurodèse n'est pas recommandé du fait du fort taux de récidive (B).

Taille du drain
Les drains de petit calibre (10-14 F) devraient être le choix initial pour un drainage et une pleurodèse (B).

Ré-expansion pulmonaire, drainage et aspiration
Les grands épanchements devraient être drainés sous un contrôle attentif pour réduire le risque d'oedème pulmonaire de ré-expansion (C).
L'aspiration pour aider le drainage pleural avant et après pleurodèse n'est généralement pas nécessaire ; si elle est réalisée il faut préférer un système à haut volume et basse pression (C).
Chez les patients chez lesquels on ne peut obtenir qu'un accolement pleural partiel, une pleurodèse chimique devrait être tentée car elle peut réduire les symptômes (B).
Une fois que le drainage de l'épanchement et la ré-expansion pulmonaires ont été contrôlés par radiographie, la pleurodèse ne doit pas tarder (B).

Analgésie et prémédication
La lignocaïne (3mg/kg ; maximum 250mg) devrait être administrée dans la plèvre juste avant l'administration d'un produit sclérosant (B).
Une prémédication doit être envisagée pour diminuer l'anxiété et la douleur associées à la pleurodèse (C).

Sélection d'un agent sclérosant
Le talc est l'agent sclérosant disponible le plus efficace (B).
Un petit nombre de patients (< 1%) peut développer une insuffisance respiratoire aiguë après administration de talc (B).
La tétracycline est peu efficace, a peu d'effets secondaires ; on la préfère pour minimiser le taux des effets secondaires (B).
La bléomycine est une alternative avec un effet modeste (B).
La douleur pleurale et la fièvre sont les effets secondaires les plus fréquents de l'administration d'un produit sclérosant (B).

Rotation après la pleurodèse
Elle n'est pas nécessaire après l'instillation des agents de la classe des tétracyclines (A).

Clampage du drain
Le drain doit être clampé pendant 1h après l'administration du produit sclérosant (C).
En l'absence d'un fluide de drainage excessif (> 250mL/j) le drain devrait être retiré dans les 12 à 72h après l'administration du produit sclérosant (C).

Cancérisation du trajet de drainage
Les patients avec mésothéliome prouvé ou suspecté doivent avoir une radiothérapie prophylactique du point de biopsie ou du trajet d'insertion d'un drain (C).

Fibrinolytiques intra-pleuraux
Ils sont recommandés pour réduire une dyspnée importante liée à une pleurésie maligne multi-cloisonnée résistant à un drainage simple (C).

Thoracoscopie dans les épanchements pleuraux malins
Elle doit être envisagée pour le diagnostic d'un épanchement malin suspecté mais non prouvé (B).
Elle doit être envisagée pour contrôler un épanchement pleural malin récidivant (B).
C'est une procédure sûre avec peu de complications (B).

Drain pleural au long cours
Un cathéter de drainage pleural laissé en place permet de contrôler les épanchements malins récidivants et symptomatiques chez certains patients (B).

Shunt pleuro-péritonéal
C'est une alternative et une option efficace chez les patients avec un poumon trappé ou après échec d'une pleurodèse (B).

Prise en charge d'un pneumothorax spontané
Tabagisme
Il faut insister sur la relation entre les récidives de pneumothorax et le tabagisme pour encourager le malade à se sevrer (B)

Évaluation clinique et imagerie
La radiographie en expiration ne fait pas partie des examens diagnostics de routine du pneumothorax (B).
On peut proposer une radiographie de profil ou en décubitus latéral devant une forte suspicion de pneumothorax avec radiographie de face normale (B).
Un scanner est recommandé pour distinguer un pneumothorax d'un complexe bulleux, quand on soupçonne qu'un drain est mal positionné et quand la radiographie du thorax est rendue peu interprétable par un emphysème chirurgical (C).
Les antécédents ne sont pas de bons indicateurs de la taille d'un pneumothorax (C).

Taille du pneumothorax
Les classifications antérieures de taille des pneumothorax tendent à les minimiser. On distingue ici les pneumothorax en "petits" et "grands" selon la distance entre la paroi et le poumon (< 2cm ; 2cm).

Traitement par surveillance
L'observation est le traitement de choix pour les petits pneumothorax sans dyspnée (B).
Les patients avec un petit pneumothorax sans dyspnée devraient rentrer chez eux avec une consultation de surveillance à court terme ; ils devraient recevoir des conseils clairs et écrits pour revenir en cas d'essoufflement (B).
Si un patient avec pneumothorax est admis la nuit pour surveillance, un débit d'oxygène élevé (> 10L/min) devrait lui être prescrit en faisant attention aux patients avec BPCO qui peuvent être sensibles à de forts débits d'oxygène (B).
Les patients essoufflés ne devraient pas être laissés sans intervention quelle que soit la taille du pneumothorax à la radiographie (C).

Ponction/aspiration simple
Une ponction aspiration simple devrait être le traitement de choix de première ligne pour tous les pneumothorax primitifs nécessitant une intervention (A).
Une ponction aspiration simple à moins de chance de réussir dans un pneumothorax secondaire ; dans ces cas elle n'est recommandée que comme traitement initial des petits pneumothorax (< 2cm) peu essoufflés de moins de 50 ans (B).
Les patients avec pneumothorax secondaire traités avec succès avec une simple ponction/aspiration devraient être hospitalisés et surveillés pendant au moins 24h avant leur sortie (C).

Ponction/aspiration répétée et drainage par cathéter d'un pneumothorax simple
Une aspiration répétée est raisonnable pour un pneumothorax quand la première aspiration a échoué (patient encore symptomatique) et qu'un volume < 2,5L a été aspiré lors de la première tentative (B).
L'aspiration par cathéter peut être utilisée quand l'équipement et l'expérience sont disponibles (B).
Les kits d'aspiration par cathéter avec valve intégrée à une seule voie peuvent réduire le nombre des aspirations répétées (C).

Drainage
Si une aspiration simple ou par cathéter échoue, il faut poser un drain (B).
Le drain est recommandé dans les pneumothorax secondaires sauf chez les patients qui ne sont pas essoufflés ou qui ont un très petit pneumothorax (< 1 cm) (B).
Un drain qui bulle ne doit jamais être clampé (B).
Un drain qui ne bulle pas ne devrait pas, habituellement, être clampé (B).
Si un drain pour pneumothorax est clampé, cela doit se faire sous la surveillance d'un pneumologue ou d'un chirurgien thoracique, dans un service spécialisé avec une équipe expérimentée et le patient ne devrait pas sortir du service (C).
Si un patient avec un drain clampé devient essoufflé ou développe un emphysème sous-cutané, le drain doit être immédiatement déclampé et un examen médical fait (C).

Taille du drain
Il n'y a pas de preuve que des drains de fort diamètre (20-24F) soient plus efficaces que des drains de petit diamètre (10-14F) dans le traitement des pneumothorax. L'utilisation en première intention de drains de fort diamètre (20-24F) n'est pas recommandée ; mais il peut être nécessaire de remplacer un drain de petit diamètre par un drain de fort diamètre si une fuite persiste (B).

Envoi à un spécialiste des maladies respiratoires
Les pneumothorax qui ne répondent pas après 48h de traitement devraient être envoyés à un pneumologue (C).

Aspiration par drain
L'aspiration par le drain ne devrait pas être appliquée immédiatement après la pose du drain mais ajoutée après 48h de fuite ou absence de ré-expansion (B).
Les systèmes à haut volume et basse pression (- 10 à - 20cmH2O) sont recommandés (C).
Les patients nécessitant une aspiration devraient être suivis en services spécialisés (C).

Pleurodèse chimique
La pleurodèse chimique permet de contrôler les pneumothorax difficiles ou récidivants (A) mais ne devrait être réalisée que lorsque le patient ne souhaite pas ou ne peut pas être opéré (B).
La pleurodèse médicale pour pneumothorax devrait être réalisée par un spécialiste (C).

Envoi à un chirurgien thoracique
Lorsque la fuite persiste ou qu'il n'y a pas de ré-expansion, le spécialiste doit envisager rapidement (3-5 jours) une consultation chirurgicale (C).
La thoracotomie avec pleurotomie reste la procédure avec le plus faible taux de récidive pour les pneumothorax difficiles ou récidivants. Les procédures moins invasives (thoracoscopie, abrasion pleurale, pleurodèse chirurgicale avec talc) sont toutes des alternatives efficaces

Pleurodèse chimique chirurgicale
La pleurodèse chimique chirurgicale est réalisée dans les meilleures conditions avec 5g de talc stérile. Des effets secondaires comme un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou un empyème ont été rapportés mais sont rares (A).

Sortie et suivi
Les patients sortant sans intervention doivent éviter les voyages en avion tant que la radiographie n'a pas confirmé la résolution du pneumothorax (C).
La plongée devrait être définitivement évitée après un pneumothorax, sauf en cas de pleurectomie chirurgicale (C).
Un pneumothorax primitif traité par simple ponction devrait être maintenu en observation 4-6 jours avant de sortir. Un pneumothorax secondaire traité par une simple aspiration devrait être hospitalisé 24h avant la sortie pour s'assurer de l'absence de récidive (C).

Pneumothorax et SIDA
Le traitement des pneumothorax chez les patients HIV+ devrait être précoce et agressif avec un drainage et une consultation chirurgicale précoce (B).

Pneumothorax et mucoviscidose
Le traitement des pneumothorax chez les patients atteints de mucoviscidose devrait être précoce et agressif (C).
Une intervention chirurgicale devrait être envisagée après un premier épisode si le patient peut supporter l'intervention (C).

Pneumothorax compressif
En cas de pneumothorax compressif, une aiguille devrait être insérée dans le 2ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire et laissée en place le temps de poser un drain (B).

Pose d'un drain pleural
Formation
Toute personne amenée à poser un drain pleural doit avoir été correctement formée et supervisée (C).

Évaluation du risque avant le drainage
Risque hémorragique : corriger si possible tout trouble de la coagulation ou déficit plaquettaire avant pose d'une drain ; mais la mesure en routine du compte plaquettaire ou du taux de prothrombine ne devrait se faire qua chez les patients ayant des facteurs de risque connus (C).
Le diagnostic différentiel entre un pneumothorax et une bulle nécessite un examen radiologique attentif. De même, il est important de distinguer une atélectasie et un épanchement pleural lorsque la radiographie montre une opacité unilatérale.
Un poumon adhérent à la paroi thoracique sur l'ensemble d'un hémi-thorax est une contre-indication absolue à la pose d'un drain (C).
Le drainage d'une cavité post-pneumonectomie ne devrait être réalisé qu'après l'avis d'un chirurgien cardio-thoracique (C).

Consentement et prémédication
Avant de poser un drain, la procédure doit être expliquée au patient et son consentement doit être recueilli selon les règles de chaque pays (C).
Sauf contre-indication à sa prescription, une prémédication (benzodiazépine, opioïde) devrait être administrée pour réduire l'angoisse du patient (B).

Position du patient
La position idéale est demi-assis, légèrement tourné sur le coté, le bras du coté du drainage derrière la tête pour bien exposer le creux axillaire. On peut aussi utiliser la position assise, le haut du corps reposant sur un oreiller sur une table, ou couché en décubitus latéral.
La zone d'insertion idéale est un triangle défini par le pectoral en avant, le latissimus dorsi en arrière, une ligne horizontale passant par le mamelon en bas et le haut du creux axillaire au dessus.

Définition du point d'insertion
On ne doit pas poser un drain sans contrôle d'imagerie si de l'air ou du liquide n'a pas été aspiré à l'aiguille au moment de l'anesthésie (C).
L'imagerie doit permettre de sélectionner le point de pose approprié (B).
Une radiographie doit être disponible au moment de la pose du drain sauf en cas de pneumothorax compressif (C).

Taille du drain
Les drains de petit diamètre sont plus confortables pour le patient que les drains de gros diamètre (B) mais il n'y a pas de preuve que l'un est supérieur à l'autre.
Les drains de gros calibre sont recommandés pour le drainage des hémothorax aigus pour mieux suivre la perte sanguine (C).

Asepsie
Une technique aseptique doit être utilisée pendant la pose du drain (C).
Une prophylaxie antibiotique devrait être prescrite en cas de traumatisme (A).

Anesthésie
Une anesthésie locale doit être réalisée avant la pose du drain (C).

Pose du drain
Le drain doit être posé sans effort notable (C).
L'insertion d'un petit drain sous contrôle d'imagerie, avec un guide, ne nécessite pas de dissection (C).
Une dissection de l'espace pleural doit être réalisée avant l'insertion d'un drain de fort calibre (C).

Incision
L'incision doit avoir le diamètre du drain (C).

Position de l'extrémité du drain
L'extrémité du drain doit être placée, dans l'idéal, au sommet pour un pneumothorax, à la base pour un épanchement liquidien. Un drain fonctionnel ne doit pas être repositionné uniquement du fait de sa position radiographique (C).

Fixation du drain
Les incisions réalisée pour les drains de calibre moyen ou fort doivent être fermées par une suture appropriée aux incisions linéaires (C).
La suture en bourse n'a pas d'indication (C).

Clampage du drain
Un drain qui bulle ne doit jamais être clampé (C).
Le drainage d'un épanchement liquidien pleural important doit être contrôlé pour éviter un éventuel oedème pulmonaire de ré-expansion (C).
En cas de pneumothorax, le clampage du drain devrait être évité (B).
Si un drain pour pneumothorax est clampé, cela doit se faire sous contrôle d'un pneumologue ou d'un chirurgien thoracique, le patient doit être suivi dans un service spécialisé et ne doit pas le quitter (C).
Si un patient avec un drain clampé devient dyspnéique ou développe un emphysème sous-cutané, le drain doit immédiatement être déclampé et un avis médical doit être recherché (C).

Système de drainage clos
Tout drain doit être connecté à un système de drainage à simple flux (liquide ou valve) (C).
Utiliser une valve permet une mobilisation et une chance de sortie plus précoces.

Aspiration
Quand une aspiration est nécessaire, un système à haut volume et basse pression est recommandé (C).
Quand une aspiration est nécessaire, le patient doit être suivi par une équipe entraînée (C).

Service
Les patients drainés doivent être pris en charge par des services spécialisés habitués à la prise en charge des drains (C).
Une radiographie thoracique doit être réalisée après la pose d'un drain thoracique (C).

Ablation du drain
En cas de pneumothorax, le drain ne doit pas être clampé au moment de son retrait (B).

Réf : BTS guidelines for the management of pleural disease. Thorax 2003;58:supp II