Syndrome de Pancoast et Tobias

Le syndrome de Pancoast a été décrit pour la première fois en 1932 (PANCOAST, 1932) comme "une tumeur se développant dans la partie supérieure du poumon, toujours accompagnée d'une douleur de topographie C8, T1, T2, avec fonte des muscles de la main et syndrome de Horner ; la radiographie montre une opacité de l'apex, avec destruction de l'arc postérieur des premières côtes et érosion du corps vertébral". Pancoast la pensait originale et de nature embryonnaire.

En fait, ce type de tumeur du sommet avait déjà été décrit (HARE) et Pancoast lui-même en avait fait une première description radiologique quelques années auparavant (PANCOAST, 1924).

Le syndrome de Pancoast est provoqué par une tumeur du défilé cervico-thoracique dont la masse, originaire de l'extrême sommet du poumon, a un développement surtout extra-pulmonaire vers la paroi thoracique plutôt que vers le poumon. La première et la deuxième côte, les vertèbres peuvent être envahies ainsi que le canal médullaire et la moëlle.

Les tumeurs de Pancoast ont été longtemps considérées comme au-dessus de toute ressource thérapeutique. Les premiers résultats positifs ont été publiés en 1950 avec une association brachythérapie-chirurgie (BINKLEY), en 1956 avec une association chirurgie-radiothérapie (CHARDACK) et, au début des années 60, avec une association irradiation pré-opératoire-chirurgie (SHAW).

Ces tumeurs sont rares et représentent moins de 5% des cancers broncho-pulmonaires. Il s'agit, le plus souvent, d'un cancer non à petites cellules ; il existe cependant d'autres causes, exceptionnelles mais importantes, au syndrome de Pancoast : malignes (cancer à petites cellules, cancer de la thyroïde, lymphome) ou pas (infections à staphylocoque, à pseudomonas, tuberculose, kyste hydatique, hémangiopéricytome, tuberculose, granulomatose lymphomatoïde...) ce qui rend impératif la recherche d'un diagnostic anatomo-étiologique avant une intervention souvent délabrante.

DIAGNOSTIC

Clinique

La tumeur se développe à proximité des racines nerveuses de C8, T1 et T2 (nerf cubital), de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire.

Douleur : Elle est localisée à l'épaule et dans l'espace inter scapulo-vertébral et peut s'étendre ensuite à la face interne du bras et de l'avant-bras jusqu'aux deux derniers doigts de la main ; elle est habituellement importante, vite insupportable, permanente et résistant aux antalgiques habituels ; le patient a souvent une position antalgique, se soutenant le coude pour la diminuer.

Syndrome de Claude Bernard-Horner : Diagnostiqué sur un myosis, un rétrécissement de la fente palpébrale, et une énophtalmie, il se complète de troubles vaso-moteurs (anhydrose) homolatéraux de la face. Il traduit l'envahissement de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire. On peut observer, dans un premier temps, des épisodes de rougeur et d'hyperhydrose dans les mêmes territoires dus à l'irritation de la chaîne sympathique.

Troubles sentivo-moteurs : Ils portent sur la sensibilité du 5ème doigt et la moitié externe du 4ème doigt de la main, et la paralysie de la flexion et de l'opposition des doigts suivie d'une atrophie pouvant aller jusqu'à la "main de singe".

Diagnostics différentiels

Douleur cervicale : arthrose, discarthrose ;

Douleur de l'épaule : périarthrite scapulo-humérale pouvant conduire à des injections de corticoïdes retard capables de modifier momentanément la symptomatologie et de retarder le diagnostic ;

Douleurs pseudo-angineuses devant l'irradiation à la face interne du bras.

Imagerie

Une bonne imagerie est indispensable car l'extension anatomique des lésions est un élément déterminant de la décision thérapeutique.

Radiographie thoracique : C'est le premier examen habituellement fait en pratique ; elle montre une opacité de l'extrême sommet de l'image thoracique et fait partie de la description initiale. Elle est cependant parfois faussement rassurante dans d'authentiques syndromes de Pancoast cliniques et il faut savoir demander une TDM.

Tomodensitométrie, IRM
Le bilan anatomique d'une tumeur de l'apex doit comprendre l'évaluation la plus précise possible des rapports de la tumeur avec
- les vaisseaux sous-claviers
- le plexus brachial
- le rachis dorsal supérieur et les trous de conjugaison
- les premières côtes et la paroi thoracique.

Ce bilan nécessite une imagerie moderne TDM et/ou IRM mais qui respecte des impératifs techniques

- en TDM
coupes de 4 à 5mm jointives
reconstruction dans d'autres plans (frontal, sagittal) nécessitant une acquisition spiralée
injection de produit de contraste
visualisation des coupes avec 3 fenêtres (parenchyme, médiastin, os)

- en IRM
antenne de surface
acquisitions multiplanaires (frontal, sagittal)
injection de produit de contraste (LAISSY).

L'IRM a sans doute un potentiel pour différencier le tissu tumoral actif d'une fibrose mais ceci reste à démontrer. Il n'est pas démontré par contre que des nodules infracentimétriques qui sont les seuls invisibles en IRM doivent faire modifier le choix de la technique d'imagerie.

La qualité des examens thoraciques en IRM est très dépendante de la machine et de la technique.

Les sensibilités et spécificités respectives des 2 techniques ne sont pas bien connues (séries trop courtes, pas de "gold standard" bien défini, faiblesse d'une technique par rapport à l'autre dans les séries comparatives).

Très généralement on admet cependant que
la TDM est probablement plus performante pour montrer l'atteinte costale
l'IRM est supérieure pour montrer les rapports avec le plexus brachial et surtout le rachis (trous de conjugaison, atteinte du corps vertébral) (HEELAN).

La séquence des examens
La TDM est faite pour confirmer ou infirmer la présence de la tumeur de l'apex souvent mal visible sur la radiographie simple. Elle guide la ponction. Si elle montre un envahissement évident des vaisseaux sous-claviers et/ou du rachis, la contre-indication opératoire est avérée. Bien souvent elle est insuffisante pour le bilan anatomique et une IRM est donc faite en 2ème intention.

L'ensemble du bilan morphologique loco-régional (médiastin, extra-thoracique) peut donc être fait aussi bien avec la TDM que l'IRM, mais lorsqu'une séquence de radio ou chimiothérapie est effectuée en pré-opératoire il faut réaliser la même technique pour évaluer le résultat et juger de l'opérabilité secondaire.

Méthodes diagnostiques
La fibroscopie est habituellement négative. Cependant la biopsie trans-bronchique a pu donner jusqu'à 40% de résultats positifs (MAXFIELD) sans que ce résultat semble amélioré par la cytologie du liquide de lavage ou du brossage.
La biopsie trans-thoracique à l'aiguille fine permet souvent d'obtenir le diagnostic (WALLS).
Une médiastinoscopie peut être nécessaire à droite, une thoracotomie antérieure au 2ème espace intercostal à gauche.

Bilan d'extension
Il doit être complet, comme devant tout cancer, et comprendre, outre un bilan local et loco-régional, l'investigation des sites habituels de métastase (foie, os, cerveau) afin de ne pas méconnaître les rares possibilités chirurgicales qui existent.

Staging
Le Pancoast est habituellement un T3 par atteinte de contiguïté de la plèvre viscérale et de la paroi thoracique.

Facteurs pronostics (ANDERSON)
Bon pronostic : diminution de la douleur après traitement
Mauvais pronostic : N2, syndrome de Claude Bernard-Horner, déficit moteur, atteinte vertébrale et des gros vaisseaux.

TRAITEMENT

Chirurgie
Elle est le plus souvent précédée ou suivie d'une radiothérapie.
Il s'agit d'une chirurgie "en bloc" enlevant la tumeur, la paroi thoracique et les structures avoisinantes.
L'envahissement massif du plexus brachial et de la région paravertébrale (foramen intervertébral, corps et lames vertébrales), l'atteinte médiastinale, l'envahissement des tissus mous de la base du cou et les métastases à distance sont des contre-indications à la chirurgie.

Radiothérapie

La radiothérapie isolée
Elle est soutenue par ceux qui pensent que la tumeur de Pancoast n'est pas différente des autres T3 et T4 pour lesquels une intervention est, le plus souvent, contre-indiquée.
Comme pour toute tumeur, quelle que soit la topographie, la probabilité de contrôle tumoral est d'autant plus forte que la dose d'irradiation est élevée. En visée curative, il faut donc prescrire 60 à 70Gy en 6 à 7 semaines. Les protocoles délivrant des doses plus faibles dans des temps plus courts (ex 45Gy en 3 semaines) sont des protocoles palliatifs dont le but est simplement la sédation des symptômes douloureux ou compressifs.

L'association radio-chirurgicale
Elle est soutenue par ceux qui font de la tumeur de Pancoast une tumeur particulière avec une propension particulière à une extension locale.

- Radiothérapie pré-opératoire : en pré-opératoire la dose d'irradiation délivrée peut difficilement dépasser 40Gy. Au-delà, l'intensité des phénomènes inflammatoires et de sclérose rend le geste chirurgical difficile. L'argument essentiel permettant de justifier une irradiation exclusivement pré-opératoire est la possibilité que donne cette technique d'irradier le lit tumoral enveloppé de parenchyme pulmonaire dont l'exérèse sera faite secondairement. Ceci évite d'irradier le parenchyme pulmonaire résiduel qui se déplacera secondairement vers la cavité opératoire, permettant peut-être de limiter les conséquences fonctionnelles respiratoires.
Mais cette dose d'irradiation n'est pas suffisante, à elle seule, pour contrôler la tumeur, y compris d'éventuels résidus tumoraux microscopiques laissés en place par le chirurgien. 2 voire 3 mois après l'intervention et la fin du premier cycle d'irradiation, il sera souvent nécessaire d'ajouter une seconde séquence d'irradiation de 20 à 30Gy afin de porter la dose totale à 60-70Gy. Or, quel que soit le type de tumeur (à 2 ou 3 exceptions près comme la prostate), on sait que toute interruption d'irradiation est responsable d'une baisse significative de la probabilité de contrôle tumoral.

Il apparaît donc que ce type d'irradiation "en sandwich" pose problème.

- Brachythérapie per-opératoire : elle n'a pas fait la preuve de son efficacité (GINSBERG).

- Radiothérapie post-opératoire : elle paraît plus rationnelle. En effet, volume et dose d'irradiation pourront être au mieux adaptés. Elle n'aura lieu qu'en cas de résidu tumoral microscopique ou macroscopique, celui-ci étant repéré par des clips radio-opaques. L'exclusion du médiastin ne sera pas systématique comme en cas d'irradiation pré-opératoire mais dépendra du compte-rendu anatomo-pathologique.
La dose sera également adaptée au compte-rendu anatomo-pathologique. 55Gy seront suffisants en cas de résidus microscopiques contre 65 à 70Gy en cas de reliquats macroscopiques.
L'inconvénient principal est l'irradiation du parenchyme pulmonaire sain qui s'est déplacé dans le lit tumoral.
Elle peut être seule ou associée à une chimiothérapie (DARTEVELLE).

Chimiothérapie
Compte-tenu de la rareté du syndrome de Pancoast, il n'existe pas de séries traitant spécifiquement de cette tumeur ; mais son comportement sous chimiothérapie ne semble pas être différent de ce que l'on observe avec les autres cancers bronchiques non à petites cellules.

Confort
Le traitement de la douleur est essentiel dans la prise en charge d'un syndrome de Pancoast. Au-delà des traitements spécifiques du cancer, les anti-inflammatoires et les morphiniques sont souvent nécessaires.

RÉSULTATS

Ces tumeurs du sommet étant rares, les séries statistiques importantes le sont aussi dans la littérature.
La radiothérapie isolée, en visée curative, donne un taux de survie à 5 ans de 0 à 23%, avec 3 à 6% de complications sévères sans complications fatales. Mais il y a plus de récidives locales qu'avec la chirurgie (environ 50%).
L'association radio-chirurgicale avec, le plus souvent, une irradiation pré-opératoire de 20 à 60Gy donne un taux de survie à 5 ans de 0 à 44%, avec 8 à 78% de complications sévères et 3 à 16% de décès.

Le tableau I résume les principaux résultats. On peut noter que la survie, lorsque l'on peut éradiquer chirurgicalement la tumeur et qu'il n'y a pas de ganglion métastatique, est proche de celle observée dans les autres tumeurs broncho-pulmonaires.

Tableau I : Survie des patients atteints de tumeurs de Pancoast

C : chirurgie ; R : radiothérapie ;
(voir Neal pour une revue plus exhaustive des études publiées)

QUE CHOISIR ?

Il est difficile de répondre à cette question car :
- beaucoup d'études mélangent de vraies tumeurs de Pancoast avec des tumeurs du sommet pulmonaire qui n'en sont pas ;
- les schémas thérapeutiques sont difficiles à comparer car multiples avec de nombreux biais de recrutement ;
- il y a très peu d'études randomisées du fait de la rareté de cette tumeur ;
- les études recrutent des malades sur de très longues périodes de temps au cours desquelles les pratiques changent.

Au total, rien ne prouve qu'une association radio-chirurgie soit meilleure qu'une radiothérapie à forte dose seule, dans la mesure où, la plupart du temps, le biais favorise la combinaison. Cependant, l'impression générale est plutôt en faveur de l'association sans que cela ne soit avéré, et avec des complications plus sévères et plus nombreuses. C'est pourquoi la stratégie habituellement proposée aujourd'hui est faite d'une irradiation pré-opératoire de 30Gy en 2 à 3 semaines, suivie d'un délai de 2 à 4 semaines, puis d'une résection "en bloc", éventuellement complétée d'une irradiation post-opératoire.

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